Quando posizioniamo un agocannula per una terapia infusionale sappiamo a priori che compariranno delle complicanze, immediate o tardive, questo è un dato di fatto e il paziente è il primo che ci può segnalare la complicanza il suo aiuto è determinante per un azione precoce.
La terapia infusionale è la pratica più diffusa ed importante in ospedale, in quanto consente di curare in modo efficace moltissimi pazienti, sappiamo che compariranno delle complicanze vediamo se riesco ad elencarle tutte...
Quando si posiziona l'agocannula è necessario rispettare:
- massima asepsi;
- lavaggio sociale delle mani;
- disinfezione della cute;
- rispetto della sterilita dei raccordi (lavorare rispettando l'asepsi);
- gestire l'agocannula con il concetto del circuito chiuso, ovvero solo materiali sterili vengono a contatto fra di loro e con gli elementi del circuito infusionale.
Quindi abbiamo un agocannula in sede posizionata correttamente o che supponiamo di aver posizionato correttamente, abbiamo in mano un oggetto di pochi cm che debbiamo genstire con movimenti di millimetri, la possibilità di errori e contaminazioni accidentali è sempre possibile.
Complicanze immediate o tardive, una questione di tempo.
Le complicanze immediate sono spesso meccaniche, ovvero dovute a problemi della linea di infusione, in rarissimi casi possono essere biologiche dovute ad una reazione della vena che si irrita ed abbiamo una flebite.
Complicanze meccaniche:
- in prossimità della cannula c'è un gonfiore, siamo fuori vena;
- l'infusione inizia e dopo poco si ferma, potrebbe essere dovuto alla chiusura del filtro dell'aria del gocciolatore, molti filtri hanno un tappino (rosso) che si può chiudere accidentalmente, nelle flebo in vetro la sua chiusura provoca una pressione negativa (il vuoto) e quindi si chiude, basta riaprire il tappino;
- refluisce il sangue nel deflussore, per il motivo sopra si crea una pressione negativa nella flebo, il paziente muove il braccio riducendo l'altezza fra flebo e braccio quindi il sangue refluisce più velocemente causando preoccupazione nel paziente, si riapre il tappino o si controlla che l'aria passi attraverso il filtro nella flebo e il sangue rientra. La chiusura o il non funzionamento del filtro si può avere anche a causa di flebo sotto pressione positiva, preparazioni a cui non è stata tolta l'aria dopo che sono stati inseriti farmaci o soluzioni e quando si raccorda il gocciolatore il filtro si bagna e perde la sua funzione, questa situazione può accadere in qualsiasi momento.
- refluisce il sangue nel deflussore, ma il filtro dell'aria è aperto, se abbiamo forato nella piega del braccio è necessario controllare di non aver forato l'arteria, in questo caso si chiude la flebo si rimuove l'agocannula e si fa una buona compressione a mano per alcuni minuti, non fidarsi di batuffoli più o meno grossi, si controlla a distanza di 10-20 minuti e 1 ora;
- Nell'immediato è quasi impossibile osservare delle complicanze biologiche dovute a flebite.
La flebite può essere dovuta ai microrganismi o alle soluzioni infuse.
L'immagine sopra presenta i possibili punti di ingresso dei microrganismi.
La cute ha una sua flora batterica e quindi una buona disinfezione dovrebbe ridurla, le nostre mani debbono essere lavate bene e i guanti sono un dispositivo importante per la nostra protezione ma non quella del paziente, dato che non sono sterili e provengono da contenitori toccati da tutti.
Ridotti i microrganismi dalle nostre mani e dalla pelle, se abbiamo l'inquinamento della cannula questa è un treno che porta i microrganismi nella vena, l'inquinamento dei raccordi fa entrare i microrganismi dal lume interno della cannula come il traforo di una montagna sarà un accesso continuo.
Flebite, se la complicanza è localizzata in prossimità della cannula potrebbe essere dovuta a:
- reazione allergica, in 25 anni ho visto 1 persona un quarantenne che con un sistema venoso mai utilizzato in precedenza una volta posizionata l'agocannula, dopo 6-10 ore aveva una flebite, dopo 2 giorni era stato usato tutto il suo patrimonio venoso e quindi è stato posizionato 1 cvc;
- attrito o frizione, la cannula è nella piega del braccio nel dorso della mano e il paziente, si muove molto, crea irritazione ed ispessimento della vena che dopo pochi giorni non funziona più;
- medicazione bagnata, è un segnale che si rende necessario un ispezione ed una valutazione seria per decidere se è sufficente il cambiamento della medicazione o la sostituzione dell'agocannula. Fattori discriminanti sono la posizione, se in una piega ci potrebbe essere stato un reflusso o l'ispessimento della vena, in questo caso si sostituisce la cannula;
- ingresso di microrganismi dal lume con le soluzioni infuse, è un opzione prettamente teorica, dato che non si possono vedere i microrganismi ma non è da escludere durante l'infusione di nutrizioni parenterali totali.
I fattori scatenanti la flebite possono essere uno o tutti concomitanti, difficile distinguerli, la rimozione dell'agocannula interrompe la crescita della flebite.
Lasciare in sede l'agocannula in presenza di una flebite o di segni di disfunzione comporta dei rischi che devono essere soppesati e la decisione deve essere presa, se possibile con il paziente.
Flebiti lungo la vena, brutta cosa
- possono essere dovute alle soluzioni infuse, se ipertoniche irritano le vene, che diventano più sensibili alla proliferazione dei microrganismi, la rimozione del cvp fa ridurre la flebite.
- cellulite migrante, situazione rara, che richiede anche una valutazione medica per evitare il suo propagarsi.
Altre complicanze meccaniche
Inginocchiamento dell'agocannula per:
- piega fra cono e cannula, una leggera trazione indietro risolve;
- piega a z della cannula, capita perchè la cannula si è sfilata e quindi va rimossa;
- Aria nel delfussore, per motivi fisici l'aria si comprime e fa da ostacolo alla discesa del fluido nel deflussore, se sono presenti 20 cm di aria nel tubo, l'infusione si arresta, la si rimuove e basta.
Esiti delle complicanze
Le complicanze meccaniche non lasciano esiti al massimo il riposizionamento del cvp.
Le flebiti lasciano un indurimento delle vene importante, se la vena interessata è una della cubitale mediana, la piega del braccio, può essere molto dolorosa, se la flebite è nella brachiale o cefalica (bicipite) si riducono le possibilità di un futuro utilizzo per bypass.
Quindi, se possibile non utilizzare le vene del bicipite o degli arti inferiori.
Questo elenco più o meno organizzato di complicanze vuole essere un punto di partenza per la discussione e sotto potete aggiungere altre idee o suggerimenti.