La terapia infusionale fa parte dell'agire quotidiano degli infermieri, questa procedura viene ripetuta regolarmente durante lo svolgimento del turno.
Nel tempo potremmo dimenticarci perchè agiamo in un determinato modo e smettiamo di porci delle domande su ciò che stiamo facendo, meccanizzando delle tecniche che sono fortemente diversificate per ogni paziente. Ritrovandoci infine, senza soluzioni dinanzi il più piccolo dei problemi.
Se non ti viene da porti delle domande, nessun problema, sei un esecutore preciso sereno e tranquillo.
Le 10 domande che ti voglio proporre sono:
- Quanto è importante l'asepsi?
- Qual è la velocità giusta della fleboclisi e posso calcolarla?
- Tutte le flebo sono isotoniche come la fisiologica?
- Perchè la flebo non scende?
- Cosa succede se nel deflussore entra dell'aria?
- Perchè il sangue refluisce nel deflussore?
- Perchè alcune flebo sono in plastica e altre in vetro?
- Cosa succede se vengono introdotti più farmaci nella stessa fleboclisi?
- Dopo quanto tempo può comparire una flebite?
- E' sempre obbligatorio fare la terapia infusionale in reparto?
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Quanto è importante l'asepsi?
Il principio dell'asepsi o tecnica asettica richiede all'infermiere di non apportare microrganismi attraverso i movimenti delle mani nei presidi utilizzati per la preparazione o nei raccordi dove passerà la soluzione infusionale.
Il motivo è che il contatto di una superficie sterile con una non sterile genera una superficie contaminata che avrà con sè un carico microbico. Sembra semplice ma non è proprio così.
Richiede in primo luogo il lavaggio delle mani, non toccando con le mani le parti che devono restare sterili perchè faranno parte del circuito di infusione che andranno a contatto a loro volta con il circolo venoso. Se avviene altrimenti ci sarà una contaminazione di tutto quello che deve restare sterile.
Tutti i passaggi dalla diluizione del farmaco all'allestimento del circuito richiedono di utilizzare quella che chiamiamo una tecnica asettica.
Facile a dirsi, ma richiede 2 abilità fondamentali:
- vedere e riconoscere in tutte le parti che stiamo maneggiando quelle superfici che possono essere non sterili e quelle che devono restare sterili;
- avere una buona manualità con gesti precisi, non troppo tremolanti o frettolosi.
Il rispetto dell'asepsi deve essere mantenuto fino all'avvio dell'infusione, spesso non lo notiamo, ma dopo aver fatto tutto in modo corretto, la connessione avviene con tappini a pressione (needlelees connector/safe valve/ tappino a pressione) non sterili a contatto con l'ambiente esterno (sono non sterili anche se disinfettati) e questo viola il principio dell'asepsi.
Il motivo è che il tappino ha una superficie che se a contatto con l'esterno si sporca e la disinfezione non la sterilizza.
Per prolungare la sterilità dei tappini a pressione sono stati inventati dei copri tappini con disinfettante (articolo di approfondimento).
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Qual è la velocità giusta della fleboclisi e posso calcolarla?
La velocità giusta dipende:
- dalle condizioni cliniche del paziente, se stiamo facenso una terapia standard o in emergenza;
- il volume infuso, una flebo di 100 ml può essere infusa in 20-30 minuti una flebo da 500 ml anche diverse ore;
- la tipologia di soluzione infusa, ci sono farmaci che non hanno una tempistica precisa, mentre altri seguono protocolli precisi e possono richiedere diverse ore.
In generale 20 gocce corrispondono ad 1 ml di soluzione e possiamo ipotizzare che se scende 1 gtt al secondo, in 1 minuto scendono 3 ml e in circa 30 minuti la flebo da 100 ml sarà finita.
Se la goccia sarà leggermente più veloce e magari sono 7-10 gtt in 5 secondi il tempo si riduce.
Lo strumento più utilizzato per infondere le soluzioni in un determinato tempo sono le pompe infusionali, ma possiamo prevedere con una buona precisione quando terminerà la fleboclisi anche con un circuito infusionale standard.
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Tutte le flebo sono isotoniche come la fisiologica?
La flebo è definita isotonica, ipertonica o ipotonica a seconda dell'osmolarità, per comprendere l'effetto dell'osmolarità bisogna immaginare due soluzioni separate da una membrana semipermeabile.
L'esempio classico è una soluzione che viene a contatto con i globuli rossi, ovvero i globuli rossi all'interno sono isotonici e a contatto con la soluzione fisiologica o fleboclisi con osmolarità uguale non hanno modifiche nella forma.
Mentre i globuli rossi se vengono immersi in una soluzione ipotonica (acqua distillata) si gonfiano diventando sferici fino a rompersi, al contrario a contatto con una soluzione ipertonica si disidratano e raggrinziscono.
Infondere una soluzione ipotonica o ipertonica richiede di avere velocità controllate per dare il tempo alla soluzione di diluirsi nell'organismo o per dare il tempo all'organismo di abituarsi, dipende dal caso.
Inoltre, le soluzioni ipertoniche e ipotoniche come danneggiano i globuli rossi danneggiano l'endotelio delle vene con cui la soluzione da infondere viene a contatto, per questo si utilizzano le vene centrali dove le soluzioni infuse (ipertoniche/ipotoniche) si diluiscono immediatamente con il circolo sanguigno.
Una soluzione isotonica diventa ipertonica se vi si aggiungono degli elettroliti concentrati come il KCl che generalmente nelle persone sensibili brucia in infusione periferica già alla concentrazione di 1 fl (20 mEq) in 500 ml, mentre sicuramente è dolorosa e brucia in infusione periferica alla concentrazione di 40 mEq in 500 ml di sf e in uno-due giorni causa una flebite.
Nel caso del KCl la velocità di infusione è lenta, dato che il bruciore/dolore è correlato alla velocità. (parentesi: un caso di tossicità letale da KCl si è verificato in radiologia perchè il potassio non era custodito a parte ed è stato utilizzato come solvente per un contrasto ed iniettato velocemente con le pompe. Dopo le raccomandazioni hanno portato ad una maggiore sorveglianza.)
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Perchè la flebo non scende?
Quando la flebo non scende si devono fare una serie di controlli lungo tutto il circuito vedi l'articolo al link.
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Cosa succede se nel deflussore entra dell'aria?
Se stai pensando "non succede niente" allora leggi il testo di seguito.
Le situazioni più frequenti sono tre:
1) una fleboclisi è collegata al paziente che si addormenta e nessuno controlla, finisce e si fermerà ad un'altezza dal punto di ingresso di 20-30 cm.
Ovviamente se il paziente si sveglia e si muove, contrae un muscolo del braccio o si modifica l'altezza la pressione venosa aumenta e il sangue refluisce nel deflussore.
Discorso diverso se la fleboclisi è collegata ad un Catetere Venoso Centrale (CVC) in questo caso è obbligatorio utilizzare le pompe infusionali dato che non sappiamo quanto la punta del catetere è nel mediastino.
L'area del mediastino ha una piccola pressione negativa sufficiente ad introdurre l'aria in continuo.
2) durante la gestione della fleboclisi entra un tratto di aria, pochi centimetri, questa scenderà e se non viene rimossa entra nel circolo venoso, che si dilata progressivamente fino al cuore e da lì entra nell'arteria polmonare e si va a fermare nel piccolo circolo arterioso del polmone.
Il paziente potrà avere piccoli problemi di assestamento nel cambio di posizione che si risolveranno.
3) durante la gestione della flebolisi entra un tratto di aria lungo nel deflussore, 20-30 cm, in questo caso per principi fisici l'aria si comprime e funge da freno arrestando l'infusione.
Le soluzioni sono sempre la rimozione dell'aria dal deflussore o la sostituzione del deflussore stesso.
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Perchè il sangue refluisce nel deflussore?
Il motivo è che è stato sbagliato qualcosa, ad esempio:
- si collega il deflussore ad una flebo sottovuoto e il tappino nel filtrino del gocciolatore è stato chiuso con il movimento di connessione, quindi la flebo aspira per compensare la pressione negativa direttamente dal deflussore;
- hai collegato la flebo avvi, ma il laccio emostatico è ancora in sede;
- l'altezza flebo-paziente è insufficiente, ad esempio quando il paziente si alza per andare in bagno;
- in generale, i movimenti muscolari causano delle modifiche di pressione venosa che portano il sangue a miscelarsi con l'interno delle agocannule e a risalire se la pressione venosa lo consente.
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Perchè alcune flebo sono in plastica e altre in vetro?
Le soluzioni da infondere sono preparate sia con flebo in plastica che vetro. La differenza è che le flebo in plastica sono più performanti per:
- maggiore leggerezza, che si traduce in meno mal di schiena nella movimentazione dei cartoni di flebo.
- maggiore sicurezza, in caso di caduta delle flebo non si rompe
- più ecologica del vetro, è da far valutare agli esperti, dato che le bottiglie delle flebo di vetro sono frantumate e quindi verranno fuse ad alte temperature hanno costo in energia consumata e CO2 prodotta maggiore della plastica.
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Cosa succede se vengono introdotti più farmaci nella stessa fleboclisi?
In questo caso è necessario sia nota la compatibilità, altrimenti non si possono infondere farmaci diversi nella stessa fleboclisi. Il motivo è che non sappiamo se precipitano immediatamente o dopo un certo tempo di contatto.
La precipitazione se immediata nella fleboclisi intaserà il micro filtro presente nel gocciolatore. Ci sono casi limite come la ciprofloxacina che può precipitare anche nel deflussore se precedentemente sono stati infusi altri farmaci e addensandosi blocca tutto il deflussore.
Quando il farmaco precipita c'è un ritardo nella tempistica della somministrazione della terapia, raramente si verificano complicanze, sarebbe utile se per farmaci che hanno un'altissima probabilità di precipitare ci fossero delle indicazioni già sulla confezione o sull'etichetta del farmaco.
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Dopo quanto tempo può comparire una flebite?
Una flebite in vena periferica può comparire dopo pochi istanti o ore dall'inizio della somministrazione, in questo caso ho avuto modo di vedere solo due casi in 35 anni, un paziente che era intollerante alle agocannule e dopo poche ore presentava delle flebiti.
Oppure una fleboclisi di azitromicina diluita in 100 ml e non in 250ml la flebite si è manifestata dopo pochi minuti.
In generale, può passare da un minimo di un giorno a un massimo non determinabile, perchè dipende da molti fattori, la tecnica di posizionamento, la sede scelta, il device utilizzato e dalle soluzioni/farmaci infusi.
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E' sempre obbligatorio fare la terapia infusionale in reparto?
Molti farmaci hanno il principio attivo che è disponibile in più formulazioni che possono essere assunte per via orale, via sublinguale, via intramuscolare e per somministrazione endovenosa o fleboclisi.
Il posizionamento di una via venosa consente di somministrare farmaci per via endovenosa e infusionale rispettando il principio della rapidità di efficacia.
Inoltre, la presenza della via venosa consente di avere un accesso venoso pronto è vantaggioso in caso di emergenze che richiedono di somministrare farmaci e liquidi rapidamente.
Le domande possono essere molte e tutte meritano rispetto perchè anche la domanda più semplice può avere una risposta ineccepibile se chi da la risposta riesce a far convergere, saperi, esperienza e pratica.
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