La diffusione dei tappini a pressione o "safe valve" in Italia è iniziata circa 20 anni fa, in inglese sono chiamati needleless free connector (NFC) ed è il termine più diffuso su pubmed.
Il tappino a pressione dagli inizi del 2000 ha progressivamente sostituito i tappini perforabili (che creavano un abiente chiuso) e gli otturatori grazie ad attente campagne di marketing e di divulgazione con le linee guida sin dal 2002.
La prevenzione delle infezioni da accessi vascolari (CRBSI Catheter related bloodstream infection) considera l'accesso vascolare come un tuttuno e non si considera mai un singolo elemento.
Vero è che i tappini a pressione sono molto studiati, ma spesso sono studi comparativi che confrontano prodotti che hanno caratteristiche tecniche simili se non identiche con risultati finali scontati ma la gravità delle complicanze riportate è seria.
Gli studi vengono poi sintetizzati nelle raccomandazioni che vengono utilizzate nelle linee guida, spesso l'estrema sintesi delle LG ci porta ad un atteggiamento di accettazione incondizionata e non ci si sofferma più a riflettere su quanto si legge perchè ci è stata inculcata la percezione che chi scrive le raccomandazioni è infallibile o comunque migliore di noi che lavoriamo sul campo.
L'effetto sulla pratica di raccomdazioni sbagliate è che invece di intervenire per ridurre le complicanze, in situazioni con standard migliori, le aumentano fino al livello di quegli studi e possiamo vedere complicanze più gravi del solito.
Inoltre, quando le vediamo ci viene spontaneo giustificarci raccontandoci che era previsto dai dati statistici e puoi sentire affermazioni del tipo "in fondo non si poteva fare meglio, siamo nelle percentuali". Un'affermazione sbagliata se non abbiamo mai rilevato dati del nostro contesto.
La soluzione richiede tempo
Il primo passo è decidere che c'è un problema e nella nostra cultura i problemi sono "cose brutte" e chi li solleva è cattivo, questo perchè sin dalle scuole elementari ci è stato insegnato che si fa come è stato detto e se non riesci, sei tu che sei incapace.
Nessuno invece pensa che sia chi spiega che non è capace e che esiste un problema con un'altra soluzione.
La conseguenza dopo un decennio di scuola è che pochi sono bravi ad esplicitare un problema per cercare una soluzione.
Vorrei riflettere per comprendere se il tappino a pressione è effettivamente un modello semplice per trovare "il problema" nelle infezioni degli accessi vascolari e quindi trovare una soluzione insieme.
1. Il needleles connector è la porta per le infezioni degli accessi vascolari?
Questa domanda è il punto di partenza e la risposta ce l'abbiamo sotto gli occhi tutti i giorni quando utilizziamo i tappini a pressione per l'infusione di farmaci e fleboclisi.
Abbiamo un tappino che è uscito dalla confezione sterile, lo utilizziamo, lo lasciamo in sede per ore o giorni e non è più sterile.
(foto tratta da un sito cinese LINK)
Foto 1, superficie esterna di diversi tappini a pressione
Per comprendere cosa accade su di un tappino a pressione e trovare una spiegazione sono sufficienti:
- le nozioni di asepsi;
- le nozioni di microbiologia di base;
- le nozioni sulla struttura esterna del tappino, la foto 1.
La superficie esterna del tappino a pressione
Nella foto 1 vediamo diverse superfici di tappini a pressione nel momento in cui non sono utilizzati e sono in posizione di chiusura.
La differenza di superficie consentirà in modo variabile tre condizioni che favoriscono i microrganismi:
- il deposito residuo della soluzione infusa, che va dall'essere soluzione fisiologica o NPT o sangue (che sono terreni di crescita dei batteri e miceti);
- il deposito di polvere e materiale non sterile dall'ambiente, questo rende la superficie sporca e quindi contaminata;
- la minor resa nella disinfezione della superficie per la presenza di asperità e cavita favorenti il non raggiungimento di una pulizia completa su una superficie dove sono presenti i 2 punti precedenti.
Questi sono gli aspetti esteriori che possiamo vedere, ma non ci è possibile osservare la struttura del meccanismo interno che a sua volta favorisce i residui di soluzioni infuse come NPT e sangue; aumentando la possibilità di crescita di batteri fino ad avere dei veri e propri focolai epidemici da tappini a pressione (2016: Outbreak column 19: needleless connectors (NCs) tales from nine outbreaks).
L'effetto di una contaminazione interna nel tappino a seconda del microrganismo che lo colonizza, si può manifestare nel paziente anche con picchi febbrili successivamente al posizionamento di una fleboclisi.
Queste osservazioni se unite ai concetti di asepsi ci consentono di comprendere come sia difficile evitare che un tappino a pressione non sia una porta/fonte di colonizzazione del device vascolare su cui è posizionato.
2. Quando si realizza la contaminazione degli accessi vascolari?
L'ambiente interno dei sistemi vascolari è sterile, se accade una sola contaminazione non lo è più, per comprendere cosa accade dobbiamo tenere conto della dinamica dell'agire infermieristico nel tempo.
Nella foto 1 si può vedere il tondo che è il centro dl tappino, quello è il punto di contatto con la siringa o il deflussore per l'infusione.
Se non è sterile venendo a contatto con la parte interna della siringa o del deflussore contaminerà il punto di uscita della fleboclisi o della siringa e tutto quanto vi passa attraverso.
La contaminazione ha un effetto diverso e non sempre è manifestazione di un'infezione e possiamo immaginare due estremi possibili.
La contaminazione di un'infusione di fisiologica o di un bolo ev è possibile (ma non certo) che non dia problemi nel breve periodo in una persona in salute.
All'opposto se stiamo infondendo una sacca di nutrizione parenterale che scende in 24 ore ed il punto di ingresso è sporco si contamina il deflussore.
In un giorno d'estate abbiamo creato un terreno per la crescita dei microrganismi.
Oppure, se l'accesso vascolare viene utilizzato per prelievi o infondere sangue, la presenza di meccanismi interni che favoriscono il permanere di residui danno origine a zone ricche di batteri.
Responsabilità del professionista sia nella fase di impianto che nella gestione
Nel momento in cui posizioniamo un ago cannula correttamente al primo colpo senza aver fatto male al paziente, siamo soddisfatti, poi quel lavoro procede.
Viene composto l'accesso vascolare e utilizzato nei giorni successivi dai colleghi.
In un'ottica dinamica e temporale dovrebbe essere considerata una responsabilità collettiva degli infermieri per il risultato ottenuto che sia una flebite o un successo.
Il termine responsabilità ha due accezioni, quella della responsabilità di chi risponde dell'errore e quella della responsabilità del professionista che si impegna ogni giorno nel migliorarsi per offrire cure più sicure.
La soluzione per una tecnica infermieristica corretta ci è stata proposta dalla linea guida del CDC di Atlanta dal lontano 2002 con queste indicazioni:
LG dispositivi intravascolari senza ago:
1. Sostituire i componenti senza ago almeno con la stessa frequenza del set di somministrazione ( 160--162, 164--167 ). Categoria II
2. Cambiare i tappi non più frequentemente di ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni dei produttori ( 160,162,165,166 ). Categoria II
3. Assicurarsi che tutti i componenti del sistema siano compatibili per ridurre al minimo le perdite e le rotture del sistema ( 163 ). Categoria II
4. Ridurre al minimo il rischio di contaminazione pulendo la porta di accesso con un antisettico appropriato e accedendo alla porta solo con dispositivi sterili ( 162,163,165 ). Categoria IB
La raccomandazione del CDC del 2011 è stata poi aggiornata nel 2017 e non ha cambiato le indicazioni, versione tadotta.
* 19. Sistemi di cateteri intravascolari senza ago:
Quando mettere in pratica le raccomandazioni delle LG?
Le linee guida LG del CDC 2011/2017 non sono cambiate negli anni e hanno mantenuto le stesse certezze e i dubbi.
Le raccomandazioni 1,2 e 4, lasciano delle conclusioni incerte:
- la prima raccomandazione per applicarla richiede di sostituire il tappino a pressione e connettere il deflussore, quindi è chiaro che se faccio terapie ev più volte al giorno cambio più tappini;
- la seconda, chiede di sostituirlo ogni 72 ore, se è vera la prima raccomandazione implica che la sostituzione ogni 3 giorni deve avvenire anche in caso di inutilizzo; di conseguenza, gli autori forse hanno dei dubbi sull'effettiva tenuta del tappino a pressione nel momento in cui il paziente si lava e lo bagna come se fosse un comune accessorio;
- la quarta raccomandazione, disinfettare la superficie, se il tappino è sterile, forse viene proposta per ridurre la possibile contaminazione delle mani dell'infermiere. Teniamo presente, inoltre, che la disinfezione deve essere effettuata con salviette sterili imbevute di disinfettante e non con batuffoli non sterili imbevuti di disinfettante aperto da giorni.
Il costo dei tappini a pressione ha portato inevitabilmente alla ricerca di soluzioni e come lo studio "2014 Impact of needleless connector change frequency on central line-associated bloodstream infection rate" riporta con il cambio ogni 24 ore hanno trovato un aumento delle infezioni vascolari.
L'utilizzo per più giorni è sempre più studiato e lo studio "Vascular catheter colonization: surveillance based on culture of needleless connectors" ha analizzato i tappini a pressione lasciati in situ per 7 giorni nei CVC ed hanno trovato un dato interessante:
Il tasso complessivo di colonizzazione della punta del catetere è stato del 15,0% (9/60). Dei 60 cateteri, 29 (48,3%) colture cutanee e/o NC e/o hub non sono mai risultate positive. Nei restanti 31 (51,7%), skin e/o NC e/o hub sono risultati positivi almeno una volta.
L'articolo del 2011 The effects of needleless connectors on catheter-related bloodstream infections iniziava a segnalare la diffusione delle CRBSI concomitante all'aumento dell'uso dei tappini a pressione, che introdotti per ridurre il rischio da pungenti sull'operatore sanitario hanno hanno portato un rischio di CRBSI al paziente, nell'abstract scrivono:
I connettori senza ago, tra cui il setto diviso standard e i connettori per valvole meccaniche attivate con luer, sono stati introdotti nella pratica clinica per eliminare il rischio di lesioni da aghi evitando l'uso di aghi durante l'accesso ai cateteri intravascolari. Le valvole meccaniche a spostamento negativo e positivo sono state associate a un aumento dei tassi di infezioni del flusso sanguigno correlate al catetere rispetto ai connettori a setto diviso.
La linea guida "Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals: 2022 Update pubblicata sull'American Journal of Infection Control riporta:
Questioni irrisolte
Uso di routine di connettori senza ago come strategia di prevenzione CLABSI prima di una valutazione dei rischi, dei benefici e dell'educazione all'uso corretto 215 – 219
Attualmente sono disponibili più dispositivi, ma il design ottimale per prevenire le infezioni è irrisolto. Lo scopo originale dei connettori senza ago era prevenire le ferite da aghi durante l'uso intermittente. Non sono disponibili dati relativi al loro utilizzo con infusioni continue. I connettori senza ago con rubinetti a 3 vie possono aumentare il rischio di infezioni da catetere. 220
Questa linea guida del 2022 riprende poi un altro motivo di diffusione dei tappini, la campagna contro i taglienti e l'ideale lotta contro le punture accidentali. Non è chiaro se qualcuno ha quantificato quante erano le punture accidentali con aghi sporchi e pensando ad un vantaggio degli operatori sanitari si è aumentato il rischio per i pazienti.
Il modello tappino-ago cannula favorisce la comprensione dei meccanismi delle infezioni
Il sistema che vede il posizionamento del solo tappino e cannula vedi foto 2 sotto sembra semplice ed elegante, però è una fonte di flebiti batteriche.
Quando siamo al lavoro abbiamo degli strumenti e cerchiamo di fare del nostro meglio, però fermarsi a riflettere ogni volta che abbiamo dei risultati come in foto 3 è una cosa buona e giusta.
Il tappino raccordato direttamente all' ago cannula ha grandi possibilità di creare una flebite batterica per tre motivi:
- il tappino a pressione non può essere sostituito o la sua sostituzione richiede una manualità elevata con dei rischi di spandimenti di sangue contaminazione della via;
- la fase di raccordo/sraccordo dell'infusione, che inevitabilmente muove il cono e la cannula contro il punto di ingresso;
- la sede di impianto, che vede i movimenti spontanei del paziente muovere il cono della cannula contro la superficie di ingresso e muovere la cannula stessa all'interno, determinando uno scorrimento che crea continuità fra esterno e interno;
- manualità dell'operatore difficoltosa perchè deve agire su piccoli spazi.
Il modello tappino/agocannula può essere considerato un modello per comprendere che se è vero che il tappino a pressione può essere una causa di ingresso dei microrganismi, ricordiamoci che non è l'unica causa di flebite.
In questo caso (foto2) la flebite non si è avuta perchè il cateterino venoso era di dimensioni piccole e mi è stato rimosso dopo poche ore, ma un utilizzo per più giorni porta ad una flebite come quella nella foto 3.
Foto 2
Le flebiti batterite da catetere venoso periferico sono tipiche, hanno l'aspetto di ascessi sottocutanei, vedi foto sotto:
Foto 3, flebite al bicipite
La flebite periferica nella maggior parte dei casi si risolve favorevolmente, il disagio per il paziente sarà più o meno percepito a seconda della sede. In alcuni casi, quando è interessata la cefalica o la basilica all'altezza del bicipite non si può escludere che una flebite non trattata progredisca in una TVP.
Le cause di flebite sono diverse e possono esprimersi in modo differente da persona a persona e a seconda:
- della variabilità operatori che posizionano il cateterino venoso;
- della colonizzazione della cute;
- della sensibilità dell'endotelio della vena;
- della posizione scelta;
- dei farmaci o soluzioni infuse.
Come trattare la flebite da agocannula?
Questo problema era emerso sin dai primi posizionamenti delle ago cannule, il terrore degli infermieri di oncologia e anche il mio dato che il paziente poteva diventare improvvisamente immunocompromesso.
Erano gli anni '90, si usavano altri sistemi ed era obbligatorio avere un'elevata manualità e sensibilità al tatto perchè era meno diffuso l'uso dei CVC (quindi meno vene sui pazienti).
Le flebiti batteriche sembravano essere poco frequenti, ma c'erano.
La soluzione per trattare una flebite da ago cannula era chiedere al medico che consigliava un'applicazione di crema a base gentamicina e betametasone (si metteva la crema, si copriva con una garza e una retina elastica che esercitava una leggera tensione a monte e a valle bloccando un'eventuale progressione della flebite). In 7-14 giorni guariva.
Mi è capitato anche di avere la prescrizione di impacchi caldi o il posizionamento di lidocaina gel oppure semplicemente di non fare nulla.
Oggi, non so se qualcuno documenta l'evoluzione delle complicanze e la loro risoluzione/progressione spontanea, cercando una soluzione.
Qual è l'uso corretto del tappino a pressione?
L'utilizzo in oncologia, dei tappini a pressione lo vediamo nelle rampe, che hanno più tappini a pressione, per poter utilizzare un deflussore a cui connettere le flebo con i farmaci della chemioterapia.
La rampa consente di collegare più deflussori ed infondere farmaci senza causare la fuoriuscita di farmaci pericolosi.
L'utilizzo per l'infusione semplice deve vedere il tappino a pressione collegato ad una prolunga a tre vie o un dispositivo vascolare che ne consenta la rimozione agevole.
Appena uscito dalla confezione il tappino a pressione è sterile, la cui superficie di raccordo è mantenuta sterile da una manualità rispettosa dell'asepsi e della tecnica tocco non tocco.
Si procede con la terapia ev, si sraccorda la flebo e si fa un flush.
La volta successiva con la massima asepsi data dal tipo di device e paziente, si sostituisce il tappino e si fa l'infusione su di un tappino sterile.
L'unica alternativa alla non sostituzione del tappino a pressione sono i copritappini con disinfettante i primi erano i "curos" poi ne hanno inventati altri simili.
La loro efficacia è alta se associata ad una manualità rispettosa dell'asepsi i Curos prolungano la sterilità della superficie del tappino a pressione, ma sono a loro volta tappini usa e getta. "Curos™ Disinfection Caps for the Prevention of Infection When Using Needleless Connectors: A NICE Medical Technologies Guidance".
Quindi domani cambierà tutto?
Mi dispiace, ho scritto tanto perchè mi piace riflettere, mettere in ordine le idee e forse ci siamo fatti compagnia, e abbiamo condiviso delle idee.
Questo spesso non accade per tanti motivi e a livelli diversi:
- Personale, fermarsi a riflettere su di una complicanza di qualcosa che abbiamo fatto ce lo fa percepire come un errore e ci blocchiamo, solo pochi sono in grado di analizzare con lucidità l'accaduto e trovare soluzioni;
- Locale, organizzarsi in reparto per ragionare insieme ai colleghi in riunioni di reparto o con progetti formativi sul campo, richiede tempo e il costo è alto e nessuno lo farà.
- Gestionale, spesso l'azienda in cui si lavora invia i tappini a pressione sfusi o in confezioni che non contengono le indicazioni del produttore. Di conseguenza si fa come dice il collega o come le procedure aziendali sono state capite (nella sezione Gestione Accessi Vascolari ne ho catalogate molte).
- Direzionale, le procedure aziendali calate dall'alto senza confrontarsi con chi lavora sono frequenti e come punto di riferimento ci sono le conoscenze teoriche delle LG che a causa della legge Gelli per molti sono vicine ad essere considerate delle leggi.
Le procedure se poi non sono comprensibili da chi deve lavorare sono ignorate perchè nessun dipendente contesterebbe quanto scritto e poi firmato dal direttore.
Inoltre, se sono prevedibili delle complicanze non vengono rilevate e analizzate e lo standard dell'infermiere è l'autodichiarazione che la tecnica applicata è corretta al 100%.
L'EBN/EBP possono essere di aiuto?
Non credo e i motivi sono tanti, il primo è che manca la ricerca infermieristica nella tecnica e clinica di base che è il substrato che fa nascere idee di ricerca concrete e stimola la formazione di futuri ricercatori.
Inoltre, la stessa EBN/EBP non valorizza gli studi di base prediligendo studi complessi che offrono soluzioni statisticamente valide ma che, in mancanza di una base scientifica e tecnica forte, portano l'EBN/EBP a fare esattamente quello che i "padri fondatori" si erano proposti di combattere, il famoso: "si fa così perchè lo dico io", che si è trasformato in "si fa così perchè lo dice la LG".
Conclusioni
La seguente affermazione dopo aver presentato studi che documentano la presenza di infezioni vascolari potrebbe sembrarti una contraddizione, ma il tappino a pressione non ha nessuna responsabilità per la presenza di flebiti o CRBSI.
Questa affermazione deriva dal fatto che il tappino è un oggetto inanimato, la responsabilità non è dello strumento, ma è di chi lo usa che deve saperne i limiti e le possibilità.
Ti lascio con due pensieri
- Non fidarti ciecamente di quello che leggi soprattutto nel momento in cui non trovi un riscontro con la realtà dei fatti.
- Il primo passo per trovare la direzione giusta nella tua tecnica è iniziare a contare le complicanze.
Se in reparto tutti i pazienti hanno flebiti e pensi di lavorare bene perchè applichi una raccomandazione tratta da una LG, c'è un problema e se non riesci a porti la domanda il problema resterà e non inizierai mai il tuo percorso per trovare la soluzione.
Bibliografia/sitografia
- La traduzione automatica con Google la vedi al link https://www-cdc-gov.translate.goog
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9096710/
- L'originale in Inglese: 2002 Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections
- https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/bsi/index.html
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=optimal+disinfection+times+for+needleless
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32567807/
- https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26075093/
- https://gavecelt.it/nuovo/sites/default/files/uploads/pittiruti_-_needle-free_connectors_e_rischio_di_crbsi.pdf
- 2016 Needleless connectors: the vascular access catheter's microbial gatekeeper.
- 2016: Outbreak column 19: needleless connectors (NCs) tales from nine outbreaks. rapporto di 9 focoloai epidemici.
- 2018 Scrubbing technique for needleless connectors to minimize contamination risk.
Abbreviazioni
- tappini a pressione, needlelees free connector (NFC), needlelees connector, safaty valve
- Central Line Associated Bloodstream Infections (CLABSI)
- intravascular catheter-related bloodstream infection (CRBSI)
- endovenosa ev
- trombosi venosa profonda (TVP)
- Termini e abbreviazioni internazionali che si riferiscono alla stessa categoia di dispositivi:
- catetere venoso periferico (cvp), peripheral venous catheter (PVC) su pubmed utilizzato dal 1984 al 2022 mentre una definizione più recente come peripheral intravenous catheters (PiVCs) è utilizzata dal 2004.
- accesso venoso periferico (PVAD)
- dispositivi di accesso venoso (VAD)
- cateteri periferici corti (SPC)
- catetere venoso centrale (CVC, CICC = centrally inserted central catheters)