La nutrizione parenterale totale è molto diffusa ma questo non la rende una infusione semplice e la brutta esperienza di due infermiere accusate di omicidio per l'errata infusione di una nutrizione parenterale mi ha dato l'incipit per questo testo.
Le infermiere hanno vissuto un'odissea durata 6 anni.
L'episodio si sarebbe potuto concludere subito e non si doveva andare a processo, se ci fosse stata più consapevolezza dei rischi e della necessità di un'adeguata documentazione.
Che cos'è una nutrizione parenterale?
La nutrizione parenterale tolale (NPT) consiste in una sacca che contiene soluzione di aminoacidi (elementi costitutivi delle proteine), soluzione di lipidi, soluzione di glucosio e soluzione di elettroliti.
La sacca di NPT fornisce energia (come zucchero e lipidi) e aminoacidi direttamente nel circolo sanguigno in quei casi in cui non è possibile un’alimentazione normale. Viene utilizzato come parte di una dieta endovenosa bilanciata, assieme a sali, oligoelementi e vitamine che nel complesso forniscono il completo bisogno nutrizionale.
L'infusione è prescritta dal medico per 12 o 24 ore a seconda del fabbisogno del paziente, che se non si può alimentare normalmente deve essere considerato un paziente con un elevata fragilità.
I pazienti che arrivano alla NPT sono più deboli perchè soggetti ad un dimagrimento importante spesso correlato ad altre condizioni, malattie neoplastiche terapie radianti o chirurgiche.
L'infusione di solito inizia attraverso un catetere venoso centrale (CVC), se viene utilizzato un catetere venoso periferico (CVP) spesso causa flebiti anche se l'osmolarità è bassa potrebbero esserci altri fattori scatenanti.
Che complicanze può dare un'infusione parenterale?
L'NPT è una soluzione nutriente e quindi su di essa si sviluppano facilmente i microrganismi, l'inquinamento della linea infusionale è molto facile e probabilmente è per questo che le infusioni da cvp danno facilmente flebiti.
Questa osservazione suggerisce che l'infusione da CVC deve essere molto scrupolosa ed ci dobbiamo allertare quando c'è un rialzo febbrile con brivido.
La NPT ha una certa quantità di calorie e devono essere infuse in un certo periodo di tempo 12 o 24 ore, se l'infusione è completa il paziente avrà avuto tutte le calorie, se c'è un residuo alle 24 ore deve essere valutato perchè l'obiettivo di nutrire il paziente non è stato soddisfatto.
La velocità eccessiva, il collegamento ad una sacca di 2000-2500 ml fa sì che se la velocità è errata possa capitare un sovraccarico circolatorio, la quantità di lipidi in circolo può poi non essere metabolizzata correttamente.
Come infondere una NPT?
L'infusione di una NPT deve essere effettuata con una pompa ad infusione, i dispositivi elettronici consentono di avere un controllo della velocità e del tempo di infusione ed allarmi che ci avvisano quando i parametri impostati non sono rispettati.
Un dispositivo più semplice è il dial-flo (foto sotto) composto da una ghiera rotante con dei fori che corrispondono ad una velocità.
La velocità del dial-flow presente sulla ghiera è teorica perchè varia a seconda dell'altezza fra il punto di ingresso e la flebo.
Inoltre, se ci sono dei problemi ostruttivi nel punto di infusione che determinano un rallentamento o un'occlusione non sono rilevabili.
Perche documentare l'infusione parenterale?
Il paziente che necessita di un NPT ha un fabbisogno calorico e non soddisfarlo vuol dire che il dimagrimento e l'indebolimento proseguirà.
Se documentiamo la somministrazione di una compressa, allora anche indicare che l'infusione inizia e termina ad un determinato orario, è importante.
Quando l'infusione non è completa, è necessario documentarlo così che il medico possa definire delle integrazioni o i colleghi fare maggiori controlli o aggiustamenti sulla velocità di infusione.
Errare è umano perseverare è diabolico (Seneca)
La documentazione dei problemi correlati all'infusione consente di pianificare strategie per risolverle, ad esempio:
- sostituito cvp per flebite, consente di monitorare l'evoluzione ed eventualmente decidere per il posizionamento di un CVC,
- comparsa di brivido scuotente e rialzo febbrile, è necessario allertare il medico per le decisioni terapeutiche ed escludere che sia un problema legato al CVC,
- l'infusione che termina prima del tempo, questo vuol dire che il paziente rischia un sovraccarico circolatorio e deve essere riportato per iscritto che il medico è stato avvisato e le decisioni terapeutiche.
L'ultimo punto può sembrare una banalità, quando succede che l'infusione va più veloce e nel circolo sono presenti 1000-2000 ml in poche ore si potrebbe pensare che il paziente ha una funzionalità renale buona e potrebbe urinare spontaneamente.
L'ottimismo è costato 6 anni di processo in tribunale a due colleghe. Il principio precauzionale richiede di essere pronti ad affrontare la condizione peggiore e quindi di allertare e coinvolgere il medico per eventuali decisioni terapeutiche.
L'NPT è un'infusione molto utilizzata ed indispensabile, spesso ci si concetra sulle attenzioni per la gestione del CVC ma la tipologia di soluzione richiede che siano applicate "attenzioni specifiche" con procedure e formazione dedicate.
L'esperienza delle colleghe si è risolta con l'assoluzione dopo un processo durato 6 anni, un tempo interminabile.