Potrebbero sembrare delle questioni banali, ma spesso si sentono delle contraddizioni a riguardo. Come se un collega dicesse, io sono bravissimo a non fare questo, sono bravo a non fare quest'altro e io mi chiedo, ma se tu non fai, come puoi essere bravo?
Lo stesso vale per la soluzione eparinata, si sente spesso a cosa non serve, ed è giusto, ma elencare tutte le situazioni in cui non si utilizza una tecnica, non vuol dire sapere e saper fare.
Potresti avere già un'opinione sull'uso della soluzione eparinata o la fisiologica e sicuramente sai che cos'è un lock e un flush di conseguenza non aggiungerò molto.
Però se invece non sai che cos'è un flush o un lock ti mancano due informazioni che sono una chiave di lettura importante per colmare le lacune sull'utilizzo degli accessi vascolari.
Cos'è e quando stiamo facendo un flush?
Il termine flush in inglese significa flusso d'acqua o getto d'acqua, tradotto nei gesti quotidiani, il flush si effettua con soluzione fisiologica.
Sia prima dell'utilizzo dell'accesso vascolare sia durante, fra una soluzione infusa e l'altra, se è necessario pulire o se c'è incompatibilità nota fra le soluzioni.
Ad esempio si fa un flush dopo l'utilizzo di sangue o soluzioni NPT, che possono lasciare residui, oppure prima dell'infusione di ciprofloxacina che è incompatibile con molte soluzioni.
Cos'è e quando stiamo facendo un lock?
In inglese lock significa bloccare, serrare, chiudere e si possono usare anche antibiotici o altre sostanze.
Al termine di un'infusione dopo il flush se l'accesso venoso non verrà utilizzato si può fare un lock, ovvero:
- introdurre 1 o 2 ml si soluzione (dipende dalle dimensioni del device);
- soluzione che ha dei principi attivi;
- obiettivo avere un'efficacia locale.
Le soluzioni utilizzate nel lock sono molto diverse a seconda di cosa si vuole ottenere e hanno sempre e solo un'alta efficacia locale, per rimuovere aggregati, batteri, o impedire la formazione di coaguli.
Nel caso che il lock venga fatto sono sostanze che possono avere un'efficacia sistemica allora sono gestite dal medico.
Il lock con soluzione eparinata a cosa NON serve?
L'eparina sodica non serve per le infezioni e non è mai servita a questo scopo, perchè NON ha un'azione antibatterica.
Anzi, essendo una grande molecola che appartiene alle glicoproteine, ha una parte di zucchero e una proteica e quindi è molto apprezzata dai batteri come lo pseudomonas.
Molti studi infermieristici hanno cercato una correlazione fra l'uso di soluzioni eparinate e la riduzioni di infezioni.
Ci sono molti studi con una metodologia statistica complessa che hanno dimostrato esattamente quello che è riportato su ogni foglietto illustrativo, l'eparina è un anticoagulante e non un antibatterico.
L'eparina sodica non serve per le occlusioni degli accessi venosi causate da un reflusso di sangue o altri aggregati.
Il motivo è che quando il sangue refluisce, si coagula e nell'immediato blocca ma dopo poco nel processo di maturazione del coagulo c'è la disidratazione e quindi si riduce di volume.
Il coagulo di ridotte dimensioni non occlude niente (solo in un ago cannula piccola ch24).
Il fatto che non occlude è un vantaggio e un problema, perchè con un lavaggio semplice può essere aspirato o mandato in circolo.
L'effetto di un coagulo in circolo dipende dalla forma e dimensioni, da dove si ferma e dalla capacità della persona di riassorbirlo.
Il lock con soluzione eparinata a cosa può servire?
Il lock implica di utilizzare una soluzione con un principio attivo utilizzando un volume che può essere contenuto all'interno del device.
La soluzione che si utilizza per un lock ha dosaggi molto inferiori ad un utilizzo terapeutico, ad esempio nel caso di soluzioni eparinate si usano 10-100 UI/ml.
Quindi, il dosaggio sistemico non arriverà mai vicino a quello che è un dosaggio di profilassi fatto sotto cute di 4000UI.
Nel caso di dispositivi a punta aperta la diminuzione dell'efficacia della soluzione interna sarà lenta a causa della dispersione per diffusione.
Ovviamente decine di UI di eparina sodica non sono un dosaggio terapeutico, ma un dosaggio "tecnico" di performance del device vascolare.
Il paradosso
Gli unici CVC in cui potrebbe avere una maggiore efficacia l'utilizzo di un lock con soluzione eparinata sono i CVC con la valvola a tre posizioni i "Ghroshong".
La valvola è in posizione laterale e possiede una membrana siliconata che non sempre si chiude. Di conseguenza, se reflusice il sangue nel lume si coagula.
Il sangue coagulato all'interno potrebbe uscire in un CVC a punta aperta e lineare, ma un coagulo nel Groshong non riesce ad uscire perchè l'uscita è laterale.
Il coagulo resta intrappolato e chiude il CVC che se sollecitato si rompe e si frattura.
L'unico motivo per fare un lock con una soluzione anticoagulante è impedire la formazione di un coagulo all'interno del lume del dispositivo vascolare che stiamo utilizzando.
Di conseguenza, la soluzione eparinata che ha un dosaggio non terapeutico è la prima barriera a possibili complicanze.
Lo studio: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36299679/
Perchè non si usa eparinare tutti gli accessi venosi?
Il primo motivo è il più semplice, ci è stato detto che non serve per le infezioni e per le ostruzioni e di non usarla.
Il secondo motivo che mi viene in mente è un problemaa di competenza e di limiti professonali, come infermieri dovremmo usare una sostanza che avrebbe la funzione impedire la coagulazione del sangue dentro un dispositivo medico.
Quindi come infermieri ci troveremmo a decidere di utilizzare una sostanza che ha lo scopo di ridurre le complicanze tromboemboliche.
Non esiste proprio e non succedera mai perchè essendo complicanze di alto profilo medico non competono certo a noi infermieri che dobbiamo solo assistere.
Il terzo motivo è che medici non entrano nel merito delle tecniche infermieristiche perchè darebbe importanza alle tecniche e si violerebbe il principio del semplicismo infermieristico.
Implicitamente si dichiarerebbe che l'infermiere invece di eseguire tecniche semplici nel suo quotidiano fa tecniche complesse con possibili complicanze gravi.
Concludo con due osservazioni:
- Se tutti pensano che una cosa si faccia solo in quel modo, non vuol dire che sia giusto
- Non credere a quello che scrivo, ma credi sempre a quello che vedi e se non hai la risposta, attendi che arriverà