Il mese scorso è arrivata alla stampa la notizia dell'errore di prescrizione e poi la somministrazione della terapia da parte di un infermiere sia stato fatale per il paziente.
Il caso proposto dai giornali online è stato quello di un sovradosaggio di insulina, dove invece di 8 UI ne sono state somministrate 80 UI. Quindi l'ipotesi che la conseguenza del coma e poi del sopraggiunto decesso dopo 16 giorni sia stato causato dall'insulina.
Premessa
Le notizie online spesso si basano su quanto riferito dai parenti e non dai dati clinici reali che sono soggetti al segreto professionale e istruttorio.
Nel nostro caso, la tipologia di errore, nel caso ci sia stato, ha un nome ben preciso si chiama "tenfold error"o "10-fold error".
Le conseguenze di questo tipo di errore possono essere fatali e in Italia è già capitato il caso del Navelbine.
Questo caso, se confermato, deve alzare l'attenzione di tutti per evitare che si ripeta, anche il medico è una persona e può sbagliare per semplice distrazione o per stanchezza.
In questo caso abbiamo pochissimi dati:
- possiamo immaginare che si trattasse di un'insulina lenta e non rapida altrimenti l'effetto di un calo di zuccheri si sarebbe manifestato in 1-2ore;
- c'è stato un passaggio di consegne senza che si fossero allarmati;
- il paziente era effetto da un carcinoma a sede primitiva e secondaria non dichiarata;
- il paziente è deceduto dopo 16 giorni e non si sa quando è stato trasferito in terapia intensiva;
- la procura indaga il medico, l'infermiere sia di quel turno che del turno successivo.
Quando si leggono notizie online ci sono più questioni da definire:
- c'è stato davvero un'errore?
- stanno indagando i professionisti giusti?
- l'obiettivo è solo di creare titoli acchiappa click?
- la procura cerca visibilità accusando infermieri e medici?
I giornali online, lo avrai notato, spesso fanno volontariamente notizie copia incolla, perchè costano poco, non cercando più la verità.
I procuratori poi, quando si tratta di accusare infermieri non scherzano e chiedono ergastoli senza fare complimenti.
Quello che cercano è il disappunto emozionale, lo scandalo e, in fin dei conti, della verità e del buon senso non interessa molto, si cerca solo il click o la popolarità.
Non sono un esperto diabetologo, ma me la cavo a cercare indizi.
Il sovradosaggio di insulina lenta si protrae per molti giorni e sono noti casi di dosaggi enormi. Autosomministrazioni con intenti non terapeutici di persone che sono state trovate da amici e familiari e portati in Pronto Soccorso subito.
Pubmed con una veloce ricerca restituisce le informazioni di casi di dosi altissime che dopo 4-5 giorni di ipoglicemia grave e terapia/monitoraggio in terapia intensiva, si sono poi risolti.
I casi hanno visto dosaggi fino a 3600 UI autosomministrati:
- 2012 Insulin glargine overdose
- 2015 The highest (3600 IU) reported overdose of insulin glargine ever and management.
Quindi 80 UI di insulina non dovrebbero aver causato danni?
Il problema è che l'insulina lenta si somministra di sera, se è stata somministrata dopo cena e il paziente è andato in ipoglicemia di notte, poteva sembrare che dormisse, per cui l'ipoglicemia grave si potrebbe essere protratta per molte ore senza ricevere assistenza.
L'ipoglicemia grave ha due sintomi caratteristici, la sudorazione profusa o diaforetica che è come se al paziente fosse stato buttato un secchio d'acqua addosso e i deficit neurologici, non parla bene, non si capisce cosa vuol dire e non si muove (sembra in stato di ubriachezza).
Ma è solo un'ipotesi.
Ricordiamoci sempre che un dosaggio atipico di un farmaco, non solo dell'insulina, richiede all'infermiere di chiedere chiarimenti e documentarli (terapia elettronica di 80 UI, si chiede conferma al medico) e di fare controlli aggiuntivi documentandoli (rilevata glicemia alle 22, trovato sveglio il paziente, rilevata glicemia alle 4), quest'ultima fase, in autonomia.
La procura indaga i responsabili
Questo è giusto, si indaga non solo a chi ha prescritto e somministrato il farmaco, ma anche chi ha ricevuto le consegne di un dosaggio atipico che poteva risolvere tempestivamente l'errore se si fossero posti delle domande.
Questo perchè quando con le consegne si ricevono informazioni riguardano una condizione atipica quel paziente richiede più attenzioni, è intrinseco nel concetto di personalizzazione dell'assistenza.
L'autopsia sarà risolutiva per chiarire le dinamiche del decesso e se viene rilevata una causa determinante che non dipenda dall'ipoglicemia, in alternativa si aprirà un processo lungo per definire le responsabilità di tutti.
La soluzione colpevolista è già iniziata dai social e dalla stampa, ma un sistema complesso come quello sanitario deve trovare ragioni e soluzioni perchè quello che è accaduto non si ripeta più.
Tutto questo passerebbe anche dalla valutazione di elementi come:
- il clima di lavoro;
- la possibilità dell'infermiere di chiedere chiarimenti;
- la possibilità dell'infermiere di fare esami, come la glicemia, in autonomia.
Esistono contesti con coordinatori e dirigenti oppressivi dove gli infermieri vengono repressi e disincentivati a porre domande.
Il motivo è che chiedere e fare critiche per lavorare meglio viene interpretato come la dichiarazione che quanto esiste è sbagliato e quindi è sbagliato chi dirige.
Si c'è una logica infantile di fissismo o di paura del cambiamento che purtroppo crea posti di lavoro tossici dove è necessario andarsene.
Mentre l'idea di un'accusa ai sanitari è stata condivisa nei social cercando un giustizialismo collettivo, se non ci sarà un processo non vedrà la stessa condivisione.
Sitografia consigliata:
- 80 UI di insulina invece di 8: paziente muore. Indagati due medici e 4 infermieri80 UI di insulina invece di 8: paziente muore. Indagati due medici e 4 infermieri
- Preventing 10-Fold Dosage Errors