Saltiamo la parte di posizionamento della via venosa, abbiamo fatto tutto bene, apriamo il regolatore di flusso/morsetto/rotellina/stringitubo e la goccia non scende o va più piano di quello che ci aspetteremmo.
Per capire cosa è successo è necessario riguardare il sistema che abbiamo creato e ci sono due parti principali da considerare:
La prima parte è quella meccanico idraulica che richiede una valutazione per comprendere i problemi che potrebbero emergere da un malfunzionamento.
In generale la flebo di vetro o di plastica è collegata ad un deflussore che ha un gocciolatore, un tubo flessibile e trasparente, un gommino perforabile in gomma e un raccordo per collegarsi alla via venosa.
Modelli presenti dagli anni 80 o forse prima.
La flebo non scende.
Per prima cosa si guarda il gocciolatore ed a seconda se abbiamo flebo di vetro o plastica le scelte cambiano.
Una flebo di vetro richiede che il tappino, rosso, blu o trasparente, presente nel gocciolatore, sia aperto. Questo è necessario per far salire l'aria che va a sostituire il volume del liquido che scende, se è chiuso la fleboclisi si interrompe.
AZIONE SBAGLIATA, alzare l'asta/albero della flebo, si aumenta la pressione di discesa ma dopo poco la flebo si ferma è c'è la possibilità di un reflusso ematico nel deflussore, con aumento dei tempi di gestione.
AZIONE CORRETTA, aprire il tappino ed osservare la risalita dell'aria nella flebo.
Una flebo di plastica, è semirigida (quelle che assomigliano a delle bottiglie), richiedono comunque il tappino aperto, altrimenti all'inizio vanno, ma poi la rigidità delle pareti non si conforma e si crea una pressione negativa che compensa la forza di caduta e la flebo si ferma.
Una flebo come le sacche di plastica, richiede un tappino chiuso, non richiedono il tappino per l'aria aperto, dato che il volume del liquido non deve essere sostituito perchè le pareti della sacca sono mobili e si schiacciano fino a ridurre il volume interno a zero.
In questo caso il tappino chiuso è un vantaggio, l'aria non scenderà nel deflussore appena finito la flebo, poi soprattutto a seconda della viscosità della soluzione non si ha il rischio che la soluzione presente nella flebo esca dal tappino/filtro con conseguenti disagi.
TAPPINO/FILTRO aperto in flebo di vetro e la goccia non scente.
Con lo sguardo si ispezionano tubo, regolatore e rubinetti.
Il tubo potrebbe avere delle pieghe e delle torsioni, vanno escluse.
Il regolatore di flusso potrebbe essere rimasto chiuso.
I rubinetti potrebbero non essere in linea.
Sempre nell'ambito del regolatore di flusso che non funziona c'è un ulteriore opzione il tappino/filtro che si è bagnato ed il tessuto del filtro ha aumentato il suo volume e non fa passare l'aria.
Tappino filtro bagnato non è semplice riconoscerlo è uno dei pochi casi in cui la compressione del tubo è giustificata e consente di fare diagnosi di "goccioltatore con filtro non funzionante" e possiamo:
- premere leggermente il tubo per verificare che non ci sono resistenze a valle,
- osservare se il gocciolatore fa scendere alcune goccie,
- osservare se c'è la risalita dell'aria.
Se l'aria non risale e non ci sono resistenze, ripetere l'operazione più volte, premendo sul tubo si manda avanti il liquido e si crea nella flebo di vetro una pressione negativa che ad un certo punto dovrebbe sbloccare il tutto e l'aria riprende a salire, ATTENZIONE, se il filtro si è bagnato bene potrebbe non ripartire e la pressione negativa causare un reflusso ematico nel tubo del deflussore.
SOLUZIONI
- sostituire tutto il set,
- forare con un ago di piccolo calibro la gomma della flebo e osservare se c'è la risalita dell'aria.
Accertato che il problema è il tappino/filtro si deve decidere se lasciare l'ago in sede o sostituirlo.
LA FLEBO NON SCENDE ANCORA
Eppure abbiamo verificato tutto dal gocciolatore alla cannula e tutto è in linea cosa può mancare?
Ci chiamano che la flebo andava poi si è fermata eppure l'hanno sostituita un minuto prima e andava, in questo caso controllate subito se c'è l'aria nel tubo.
Il collega prima di voi per fretta o distrazione non ha dato peso al gocciolatore vuoto e non ha notato che l'aria era scesa per 15-25 cm nel tubo, non succede nulla, madre natura con le leggi della fisica ha deciso che i gas si comprimono e fanno da freno e il fluido non prosegue oltre.
Se vedete l'aria nel tubo è necessario sraccordare la flebo e rimuoverla, poi riraccordare il deflussore alla via, fatto questo riparte tutto.
LA FLEBO NON SCENDE ANCORA
Controlliamo se ci sono degli ostacoli se il tubo ha delle torsioni o se si sono formati dei precipitati.
Le torsioni del tubo, riducono il flusso, il gocciolamento rallenta oppure si ferma, rimosso l'ostacolo riparte.
I precipitati sono rari ma possono accadere, io mi ricordo due casi:
- Dopo infusione di mezzo di contrasto iodato rimasto in un CVC non è stato risciacquato e quando vado per provare non va nulla, il CVC era un Groshong che per fortuna aveva una trasparenza che consentiva di vedere l'aggregato formatosi e per fortuna un apertura laterale che ha bloccato l'introduzione del materiale solidificato.
- Oppure ho visto la ciprofloxacina che era congelata nel tubo per tutta la sua linea, probabilmente incompatibile con infusioni precedenti.
La sostituzione è stata l'unica scelta possibile.
Questo è un piccolo elenco di cose che vediamo tutti i giorni in reparto non credo che ci siano pubblicazioni scientifiche in merito ma dovrebbero essere elencate in libri e volumi universitari e specialistici.
La situazioni elencate riguardano la parte meccanica della fleboclisi e in nessun caso è prevedibile ed utile una spremitura forte con forbici o altro"La tecnica "bastarda" di spremere con forza i deflussori, è PERICOLOSA".
Foto di Stéphane Bacrot