In medicina il tenfold è un errore che può essere letale per il paziente, un esempio drammatico accaduto in Italia è l'errore di dosaggio di una chemioterapia dove al posto di 8 mg di Navelbine ne furono somministrati 80mg.
Viene spontaneo considerare un errore come un evento che se è accaduto a qualcuno non capiterà più, invece gli anglosassoni hanno identificato una categoria specifica di errori.
In quasi 30 anni di reparto non l'avevo mai sentito nominare, poi ho letto una domanda dei quiz del concorso in Valcamonica e quindi ho cercato di capirne di più, scoprendo che è un tipo di errore accaduto qualche anno fa anche in Italia.
Sicuramente "Errare humanum est" e consentimi l'osservazione, solo gli ignoranti pensano di non sbagliare mai e sono "ignoranti" proprio perchè non sono in grado di accorgersi dell'errore dato che lo ignorano credendosi infallibili.
Il tenfold error online l'ho visto scritto "ten fold" o "10-fold" si riferisce ad un errore di prescrizione o di interpretazione del dosaggio del farmaco che viene somministrato ad un dosaggio 10 volte superiore.
Gli anglosassoni non nascondono l'errore, ne parlano e ci fanno articoli cercando una o più soluzioni a questi errori di prescrizione o interpretazione. Cercando con google scholar ci sono decine di articoli, soprattutto in ambito pediatrico, ma le prime osservazioni di questo tipo di errore risalgono agli anni 80, come nell'articolo del 1988 "Tenfold errors in drug dosage" (LINK).
Come accade di somministrare una prescrizione 10 volte superiore?
"Impossibile, non esiste a me non accadrà mai"
Questo è il primo pensiero che abbiamo quando leggiamo di errori di questo tipo e proprio questo pensiero è il primo passo per abbassare le barriere e lasciare all'errore tutto lo spazio per manifestarsi.
Purtroppo ci sono molte situazioni che lo possono far accadere, ad esempio:
- quando si vuole prescrivere 110,0 mg e la virgola viene scordata o non letta, in questo caso il dosaggio somministrato diventa 1100 mg (LINK),
- quando si vuole 5.6 cc/min e invece somministra 56 cc/min (LINK).
L'errore può accadere, ma proprio perchè se ne è consapevoli, si deve cercare di prevenirlo o evitarlo.
Vero che il buon senso è utile e allora riprendo da un articolo del 2011 del blog 4pediatriapa (LINK).
COSA FARE SE...
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Prescrizione illeggibile?
Non interpretare, informa il medico o chi ha prescritto il farmaco.
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Prescrizione incompleta?
Non presumere, informa il medico o chi ha prescritto il farmaco.
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Non ti convince il calcolo della dose?
Non avere timore di ricontrollare, prima da solo e poi con altri.
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Hai dubbi che il dosaggio sia sicuro?
Non somministrare, informa chi ha prescritto la dose.
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Il paziente vomita immediatamente dopo la somministrazione?
Informa il medico prescrivente.
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Manca la sigla dell'infermiere in corrispondenza della somministrazione precedente?
Non somministrare, chiedi informazioni
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Omissione, doppia somministrazione o non ottemperanza delle 5G?
Informa il coordinatore e compila la scheda di incident reporting.
Errori che si possono rivelare fatali
NON dobbiamo scordarci che i farmaci hanno dosaggi calcolati e somministrare in un unico momento un dosaggio superiore di 10 volte di un qualsiasi farmaco, può essere un episodio letale...come nel caso della giovane mamma deceduta a Palermo per un errore di dosaggio del Navelbine.
L'errore è un elemento umano ma quando si cerca di nasconderlo come nel caso del Navelbine, si trasforma un agire errato in un agire criminale (LINK).
Quando ci accorgiamo di aver fatto un errore di dosaggio grave, che fare?
"Nascondiamo tutto e neghiamo fino allo spasimo"... no non può funzionare così.
Dobbiamo creare tutte le condizioni per poter consentire un rapido intervento e per prima cosa salvaguardare il paziente, quindi chiedere aiuto al collega e al medico in servizio.
Dobbiamo essere consapevoli che davanti ad un errore conclamato la nostra capacità di giudizio è alterata.
Dobbiamo documentare l'errore, capire quali i fattori contribuenti che l'hanno creato... per non ripeterlo e prenderci le nostre responsabilità.
Mai cambiare i fatti.
Mai cancellare quanto scritto, al limite si possono fare integrazioni ma le cancellazioni sono un reato grave.
Il tenfold è un errore molto più incisivo in pedriatia e neonatologia, ma anche con gli adulti può capitare, non dobbiamo scordarlo mai.