Le motivazioni possono essere meccaniche e le ho descritte nella pagina: "Perchè la flebo non scende? Parte prima".
In questa seconda parte gli aspetti che sono più collegati al paziente e che spesso influiscono sulla durata del posizionamento della via venosa .
Ci sono diversi presidi per fare una fleboclisi, il butterfly, le agocannule e i cateteri venosi centrali.
Il butterfly o ago a farfalla è appunto un ago metallico, molto semplice da usare per mani esperte è un presidio che per essere utilizzato richiede la collaborazione del paziente.
(colori diversi misure diverse, questi aghi sono pericolosi non hanno la sicura per l'ago)
Abbiamo un paziente con un via posizionata, l'infusione andava bene ma poi ci chiamano che non va più, che fare?
I controlli della parte meccanico idraulica li abbiamo fatti, quindi guardiamo il sito di ingresso e possiamo avere vari casi:
- presenta un ponfo un rigonfiamento ed a volte il paziente riferisce che brucia/pizzica, si rimuove e si riposiziona.
- non presenta rigonfiamente NON è refluito del sangue ma non scende, si deve verificare che l'ago non sia a parete, il cerotto/medicazione di fissaggio potrebbe schiacciare la punta dell'ago ed è necessario spostarla, si possono fare dei tentativi in due modi, si chiude il tubo e si preme leggermente per verificare che non ci siano resistenze, si prova a modificare l'inclinazione dell'ago con un po di cotone sotto le alette e si fissa bene.
Il butterfly si usa di rado lo si utilizza per breve durata quindi non ci sono problemi di flebiti batteriche, lo si deve utilizzare con soluzioni sicure che in caso di stravaso non causano danni o strascichi.
Le agocannule sono di diversi modelli noi arriviamo che il paziente ha l'agocannula in sede, che sia un CVP classico a cono o una BD intima o altro ci sono solo due fattori che cambiano, il primo è la presenza di alette che ne favoriscono il fissaggio e il secondo è la lunghezza della cannula (si solito 30-50 mm).
Arriviamo dal paziente e abbiamo appena posizionato la fleboclisi e non parte, non vediamo scendere la goccia, i controlli dalla parte del deflussore (LINK) non hanno risolto il problema, dobbiamo guardare il punto di ingresso della cannula e vediamo:
- il sito ha una medicazione trasparente e può essere esplorato a vista,
- il sito ha una medicazione non trasparente e può essere esplorato con il tatto,
- il sito ha un bendaggio/medicazione che non consente la rimozione.
La medicazione trasparente è l'ottimale per l'esplorazione visiva, possiamo vedere subito se la vena è arrossata, gonfia/tumefatta in questo caso la via deve essere rimossa, il collegamento non doveva neanche essere fatto, siamo stati distratti, io cambierei anche il deflussore perchè c'è la possibilità di avere una flebite batterica.
Oppure non presenta segni di rossore, non si presenta gonfia, ma cè un ispessimento della parete della vena per la lunghezza della cannula, in questo caso si chiude il deflussore e i può provare con una pressione sul tubo usando le dita per capire se c'è resistenza, quanta ma soprattutto se è doloroso per il paziente ci si ferma subito.
La medicazione non è trasparente in questo caso è necessario usare il tatto prima di rimuovere la medicazione ed è possibile sentire se ci sono rigonfiamenti della vena, se è calda, se è dolente e si rimuove la via.
Oppure si può percepire se c'è un leggero ispessimento della vena lungo la cannula ed agire di conseguenza provando con una pressione sul tubo come sopra.
La presenza di un bendaggio, ne richiede la rimozione e dopo si fa una valutazione come nei casi precedenti.
ATTENZIONE
Ci sono soluzioni che infondiamo che sappiamo essere irritanti e che danno flebiti, come il KCl (soluzioni ipertoniche) o le soluzioni di lipidi (ipotoniche o che facilmente si contaminano) ma non siamo in grado a priori con certezza di distinguere una flebite batterica da una chimica.
Quindi nel dubbio la via va rimossa meglio un giudizio sbagliato che rimuove un agocannula in anticipo di 1 giorno piùttosto che un giudizio sbagliato che lascia in sede un agocannula con una flebite attiva.
Alcune riflessioni
- La Cochrane ha fatto una revisione sistematica degli studi clinici presenti nei database biomedici e ha dato parere positivo al cambio sulla base del giudizio clinico dell'infermiere (LINK) ovvero ci sono voluti 10 anni per sconfessare una cosa nota a tutti prima della pubblicazione della linea guida del CDC di Atalnta del 2002. Leggendo anche solo l'abstract si nota che il confronto è stato fatto cercando le CRBSI infezioni sistemiche gravissime.
- Oggi c'è un ampia diffusione di device come i tappini a pressione, dispositivi creati con l'obiettivo di ridurre l'uso degli aghi e quindi sono solo dispositivi di protezione dell'operatore, ma non consentono la realizzazione di una terapia infusionale con una tecnica sterile "tocco non tocco" ed a mala pena si ottiene una tecnica pulita.
Quindi nel dubbio rimuovere è la scelta giusta?
Io penso di si, anche se non vedo una complicanza immediata deve essere mia premura agire sempre in modo sicuro.
Questo non vuol dire che nella mia autovettura i passeggeri che non usano la cintura muoiono o hanno danni devastanti, danni che non ho mai visto sulla mia auto perchè non ho mai avuto incidenti seri con passeggeri, ma non per questo non usano la cintura.
E se non è presente una flebite?
In assenza di fattori che ci fanno sospettare una flebite e la flebo non scende in questo caso è necessario esplorare il punto di ingresso della cannula, si deve usare la massima cautela il rischio di rimozione accidentale è altissimo.
Rimuovendo la medicazione se non è trasparente possiamo osservare se l'agocannula si è inginocchiata e ci sono due possibilità:
- nel primo caso si è spostata di lato e basta mettere il cono nell'asse della cannula per vedere che la fleboclisi riparte,
- nel secondo caso si è spostata e sfilata leggermente, si è inginocchiata, si può provare a rimetterla in asse, disinfettare bene e vedere se va, ma c'è già in essere la possibilità che non sia recuperabile.
Remainder
Dovremmo iniziare a raccontarci di più cosa non va, quali sono i problemi i casi le complicqanze di una tecnica.
Gestire bene una fleboclisi ha delle variabili di incertezza e malcostume che possono far correre dei rischi inutili al nostro assistito.
Saper fare autocritica professionale, mettere in evidenza che fare una fleboclisi non è solo sostituire la bottiglia di una flebo è importante per una crescita della professione, perchè per costruire una casa grande servono fondamenta forti.
Questo articolo segue
- La tecnica "bastarda" di spremere con forza i deflussori, è PERICOLOSA
- Perchè la flebo non scende? parte prima
Foto di Stéphane Bacrot