Scritto da Franco Ognibene il . Articolo della categoria: Raccomandazioni.

Iodopovidone e Clorexidina, indicazioni e controindicazioni

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wound 661999 640Lo iodopovidone e la clorexidina sono ampiamente utilizzati in ambito ospedaliero: i due disinfettanti offrono vantaggi ma a loro volta hanno dei limiti. Confrontando le schede tecniche emergono che ci sono delle differenze.

L'utilizzo di un prodotto al posto di un'altro deve essere valutato in modo critico e non per convinzioni buone per tutte le occasioni, perchè anche sui disinfettanti si stanno sviluppando batteri resistenti.

Entrambi i prodotti sono ottime soluzioni disinfettanti antisettiche ed entrambi hanno come indicazione prevalente l'uso esterno, una soluzione indicata per uso esterno NON deve essere utilizzata su lesioni aperte o su tessuti che sono in rigenerazione, la scelta deve essere clinica e non basata su convinzioni e preconcetti.

La Cochrane collaboration (Antibiotics and antiseptics for venous leg ulcers) ha fatto una revisione sistematica che confronta l'uso di antibiotici e disinfettanti a base di iodio sulle lesioni degli arti inferiori, lo studio nota che non ci sono studi che evidenziano differenze e che è necessario un uso responsabile alla luce della diffusione di resistenze agli antisettici.   .

Allergie

Le persone possono avere un sistema immunitario propenso a dare risposte eccessive verso le sostanze chimiche, allergiche a diversi stadi, entrambi i prodotti possono dare allergie.

Lo iodopovidone è più noto per questo aspetto perchè l'utilizzo si è diffuso prima della clorexidina, ma anche la clorexidina ha dato reazioni anafilattiche e proprio in Italia è stato riportato uno dei primi casi di reazione anafilattica sul posto di lavoro (Chlorhexidine-induced anaphylaxis occurring in the workplace in a health-care worker: case report and review of the literature). Non ci sono solo problemi di anafilassi, la reazione allergica più grave, ma a queste si aggiungono anche reazioni cutanee di secchezza ed irritazione.

Limiti importanti

La clorexidina è da considerare pericolosa su alcuni organi come l'orecchio, effetti ototossici e il sistema nervoso, effetti neurotossici.

La linea guida dell'OMS per la preparazione chirurgica delle mani a pag.97 riporta:

Quando si utilizzano preparati con CHG 1% o superiore occorre prestare attenzione per evitare il contatto con gli occhi, in quanto può causare congiuntivite o gravi danni corneali. L'ototossicità preclude il suo utilizzo nell'intervento chirurgico dell'orecchio interno o medio. Il contatto diretto con il tessuto cerebrale e le meningi deve essere evitato. La frequenza di irritazione della pelle è dipendente dalla concentrazione; i prodotti al 4% hanno più probabilità di causare dermatite quando utilizzati frequentemente per i lavaggi antisettici. Le reazioni allergiche vere al CHG sono molto rare (1).

Lo iodopovidone cede iodio che non dovrebbe essere assorbito da un'epidermide adulta, ma in caso di pazienti con tumori alla tiroide, che devono fare terapia metabolica, questi sono soggetti a diete prive di iodio, per "affamare" il tumore che assorbirà meglio lo iodio 131 e quindi è meglio che teniamo i pazienti lontani da prodotti a base di iodio.

Qual è l'utilizzo più frequente che come infermieri facciamo in reparto?

L'uso in reparto può avere diversi obiettivi, disinfezione della cute integra è quello più frequente per:

  • iniezione intramuscolare, prelievo ematico la clorexidina, perchè lo iodopovidone colora la pelle e poi è appiccicoso e altera la sensibilità al tatto,
  • le lesioni da decubito stadio 3 o 4, le ferite aperte per diastasi si può utilizzare una soluzione disinfettante solo sulla superficie esterna,
  • la disinfezione in sala operatoria deve utilizzare confezioni che riportano l'indicazione che il prodotto è sterile, questo per il fatto che ci sono sempre più migrorganismi che sono resistenti ed anche valutare che non siano note allergie pregresse,
  • la ferita chirurgica vede scelte molto diverse, dal non applicare nulla alla massima protezione, un disinfettante vale l'altro basta che la persona non abbia allergie note,
  • disinfezione delle mani, gel alcolici a base di clorexidina, uso molto importante ma attenzione al primo segnale di dermatite.

Lo iodopovidone nella disinfezione della cute ha il vantaggio delle soluzioni disinfettanti colorate, che consentono di evidenziare se sono distribuite uniformemente soprattutto in caso di superfici irregolari, ma non riesco ad usarla dove è necessaria la sensibilità delle dita per la palpazione, in quanto è una soluzione appiccicosa.

Entrambi i disinfettanti sono soluzioni liquide antisettiche in diverse concentrazioni per un utilizzo specifico, ma possiamo avere anche formulazioni in crema, colluttorio ecc. per le situazioni di utilizzo sono le più svariate ma sempre e solo se sussiste un' indicazione clinica.

Online sono presenti molti documenti ne consiglio tre, il documento memo 6 dell'Emilia-Romagna è di 126 pagine ed analizza molti aspetti, mentre la guida della Toscana (LINK) è molto schematica ed il Prontuario ASL Cuneo2 da cui riporto le due schede dei prodotti.

Conclusioni

Questi aspetti sono da tenere ben presente per gli adulti, perchè durante la gravidanza e l'allattamento deve essere applicato un principio precauzionale per la salute del feto prima e del neonato poi, perchè gli organi sono molto piccoli e delicati come anche l'epidermide che è molto sottile e soggetta all'assorbimento di iodio e ad ustioni chimiche per la clorexidina.

Entrambi i prodotti sono sostanze chimiche che utilizziamo ogni giorno per contenere la diffusione delle malattie, le revisioni sistematiche della Cochrane non rilevano differenze (Skin preparation for preventing infection following caesarean section) ma la loro importanza è indiscussa.

Oggi c'è la necessità di prenderci la responsabilità di fare delle scelte nell'interesse degli assistiti, avere entrambi i prodotti è necessario perchè si può avere un paziente allergico ad uno o ad un altro prodotto, abbiamo la conoscenza necessaria per farne un uso appropriato. 

La progressiva avanzata dei microrganismi resistenti ai disinfettanti ha portato alla preparazione di soluzioni disinfettanti sterili pronte per l'uso, che consentono di preparare campi operatori, come infermieri dobbiamo impegnarci nella prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza, sia attraverso la scelta del prodotto giusto per il paziente che attraverso un confronto interno dell'equipe di reparto davanti ai casi clinici particolari o che non sarebbero mai dovuti accadere (LINK). 

Gli studi sulle resistenze alla clorexidina e al PVP-I aumentano di continuo a causa della comparsa di batteri resistenti, forse un giorno negli antibiogrammi dei test colturali vedremo anche la presenza della clorexidina e PVP-I per consentirci di prendere la decisione appropriata.

Iodopovidone

PROPRIETA’ CHIMICO-FISICHE: Lo iodopovidone è un complesso formato dallo iodio e da una molecola organica (il polivinilpirrolidone). I vantaggi sono essenzialmente: - aumento della solubilità dello iodio - liberazione graduale dello iodio con riduzione degli effetti indesiderati (ad es. irritazione e colorazione dei tessuti, corrosione di superfici metalliche) - migliore penetrazione nei substrati organici grazie alle sue proprietà tensioattive.

MECCANISMO D’AZIONE: L’antisepsi viene esplicata dall’azione ossidante diretta dello iodio libero: blocco dei residui N-H degli aminoacidi con sovvertimento letale delle strutture proteiche, inibizione della sintesi proteica grazie all’ossidazione dei gruppi S-H e rottura dei ponti disolfuro S-S, reazione con i doppi legami C=C degli acidi grassi insaturi con modificazione fisica della membrana e conseguente irrigidimento.

SPETTRO D’AZIONE: Ampio spettro d’azione antibatterica su Gram + e Gram -, lieviti, psicrofili, termofili e virus. L’attività nei confronti del micobatterio e delle spore è condizionato dal tempo di contatto e dalla concentrazione.

Ci sono resistenze accertate: Pseudomonas cepacia, alcuni ceppi di Staphylococcus.

FATTORI INTERFERENTI ED INCOMPATIBILITA’: Temperature superiori a 43°C indeboliscono il complesso con liberazione dello iodio e conseguente rapida inattivazione. Incompatibilità con detergenti anionici, sali di mercurio, carbonati, acido tannico, alcali, perossido d’idrogeno.

NON MISCELARE CON ALTRI PRODOTTI!

TOSSICITA’: Lo iodopovidone è di esclusivo USO ESTERNO. Frequenti applicazioni possono portare a fenomeni di intolleranza (bruciore o irritazione) ed ipersensibilizzazione: in tal caso interrompere il trattamento. Evitare l’utilizzo su zone estese (>20% della superficie corporea) e non applicare con bendaggio occlusivo. In età pediatrica usare solo in caso di effettiva necessità e sotto controllo medico; l’uso è da evitare nei bambini al di sotto dei 6 mesi. Lo iodio può interferire con le prove di funzionalità tiroidea; usare con cautela in pazienti con patologie tiroidee. La reazione dello iodio con i tessuti lesi può ritardarne la cicatrizzazione.

CONSERVAZIONE: Conservare al riparo dalla luce e dal calore.

FORMULAZIONI IN PRONTUARIO

  • Iodopovidone 7,5% (in soluzione acquosa) 250 ml e 1 l
  • Iodopovidone 7,5% saponoso
  • Iodopovidone 10% unguento 100 g
  • Iodopovidone 10% soluzione per genitali 125 ml
  • Iodopovidone alcolico 1% (10% di iodio libero)

Clorexidina

PROPRIETA’ CHIMICO-FISICHE: La struttura molecolare della clorexidina (biguanidico cationico dotato di gruppi liofili) le conferisce una elevata affinità per le proteine dell’epidermide e determina il suo rapido e persistente assorbimento a livello dello strato corneo della cute. Il pH ottimale per sua attività varia da 5 a 7, che è l'intervallo corrispondente a quello delle superfici e dei tessuti corporei.

MECCANISMO D’AZIONE: Azione batteriostatica: disorganizzazione della membrana esterna con conseguente alterazione dell’equilibrio osmotico della cellula batterica e perdita di materiale citoplasmatico Azione battericida: coagulazione e precipitazione delle proteine citoplasmatiche.

SPETTRO D’AZIONE: Ampio spettro d’azione antibatterica su Gram + e Gram -, agisce contro la Candida, non è sporicida ed esercita una semplice attività fungistatica. Debolmente attiva sui virus non capsulati. Praticamente inattiva su virus capsulati e micobatterio.

Ci sono resistenze accertate: Pseudomonas, Proteus, Serratia, Aspergillus.

FATTORI INTERFERENTI ED INCOMPATIBILITA’: Sostanze organiche (pus, sangue, etc…) ne possono limitare l’azione disinfettante. Viene inattivata da detergenti anionici, perossido di idrogeno, saponi, ioduri e ioni inorganici (presenti nell’acqua di rubinetto). Valori di pH superiori a 8 ne provocano la precipitazione.

NON MISCELARE CON ALTRI PRODOTTI!

TOSSICITA’: La clorexidina è di esclusivo USO ESTERNO.

Correttamente utilizzata, ha una limitata tossicità sistemica in quanto l’assorbimento attraverso la cute è limitatissimo. Frequenti applicazioni possono comunque portare a fenomeni di ipersensibilizzazione (in questo caso interrompere il trattamento), irritazione e secchezza della pelle. Se è accidentalmente ingerita, induce nausea, vomito e cefalea; dosi massicce possono provocare emolisi.

L’ototossicità e la neurotossicità ne precludono l’utilizzo nella chirurgia dell’orecchio e del sistema nervoso centrale. Il contatto con orecchio medio, meningi e tessuto cerebrale va evitato. Evitare anche il contatto con gli occhi in quanto è risultata cheratotossica.

CONSERVAZIONE: Conservare al riparo dalla luce (la clorexidina è fotosensibile) e dal calore.

FORMULAZIONI IN PRONTUARIO: Clorexidina 0,5% acquosa 250 ml Clorexidina 2% alcoolica 250 ml Clorexidina 0,5% alcolica 250 ml e 1 l Clorexidina saponosa 4%

Biliografia

Articolo su di una sospetta corruzione in uno studio Clorexidina vs iodopovidone, sospetta perchè non c'è stato giudizio dopo il pagamento (LINK).