L'accreditamento in sanità è un processo documentale che autorizza un'azienda sanitaria pubblica o privata ad erogare le prestazioni sanitarie e ad averne il rimborso.
La realizzazione del processo di accreditamento in Italia è complesso e articolato, inizia dalle scelte normative della Regione e prosegue con l'azione dell'azienda sanitaria nel realizzare una serie di documenti che saranno verificati dai valutatori della regione.
Un'azienda sanitaria ha moltissimi processi che richiedono una moltitudine di documenti, il rischio è che un processo di accreditamento poco chiaro sia troppo burocratico e allunghi i tempi di produzione dei documenti stessi.
I documenti si dividono in procedure/protocolli e istruzioni operative, questi documenti faranno riferimento ai processi di lavoro che dovranno rispettare le normative, le linee guida, le revisioni sistematiche e le conoscenze scientifiche.
La procedura è il documento più utilizzato e descrive un flusso di azioni; ovviamente non descrive tutto in assoluto, altrimenti sarebbe un volume enciclopedico, ma è collegata ad altri documenti come altre procedure, protocolli o istruzioni operative.
Il protocollo è un documento che si differenzia dalla procedura perchè anche se simile nella struttura ha una discrezionalità ridottissima, spesso è legato ad obblighi di legge, può essere presente nella gestione del decesso e della salma, nelle fasi dei trapianti, o in momenti specifici quando bisogna evidenziare il fatto che non è ammessa discrezionalità per l'importanza dell'attività stessa.
L'istruzione operativa è il mattone dell'attività sul paziente e viene utilizzato per descrivere minuziosamente l'attività da svolgere.
La creazione di documenti che descrivono la realtà dei processi per arrivare al prodotto salute che il nostro assistito riceve richiede una pianificazione perchè la salute non si può lasciare al caso e alla sola buona volontà.
L'effetto di un buon processo di accreditamento consente di:
- unire e coordinare l'attività di diversi servizi,
- fare interagire le diverse professioni,
- consolidare un linguaggio condiviso,
- revisionare le procedure non efficaci,
- identificare le criticità,
- monitorare e ridurre le infezioni ospedaliere.
Il processo di accreditamento può essere considerato una parte attiva della prestazione sanitaria erogata e non una parte che si arrriva a fare perchè costretti.
Nel 1999 la procedura sulla realizzazione del processo di accreditamento in E-R era ben documentato (LINK) ed in pratica oltre ad utilizzare un format di documenti come procedure, protocolli e istruzioni operative prevedeva dei semplici passaggi detti PDCA e quindi ad una fase di pianificazione seguivano incontri/riunioni di reparto dove i documenti scritti erano poi condivisi con il gruppo e in caso di errori, modificate.
Nello scrivere qualcosa si possono fare errori, mancano dei passaggi o sono descritti in modo non attuabile o con termini non di uso comune perchè presi da altre specialità o inglesismi non ancora diffusi e per questo la discussione fra pari ne consente la verifica e la correzione.
I mattoni del processo di accreditamento e lo stesso processo di accreditamento possono avere dei punti di debolezza?
I punti di debolezza sono:
I tecnicismi spinti, la terminologia data per scontata dagli addetti ai lavori, può impedirne la comprensione e l'attuazione da parte di tutte le professionalità coinvolte.
La non coerenza con il mondo reale, dichiarare che la procedura è perfetta al 100%, implica che l'errore è insito nell'operatore che non è motivato a condividere l'esperienza errata per favorire il miglioramento continuo del processo di lavoro, ricordiamoci che l'errore è nella natura delle cose.
La mancanza di una dimensione vera, le procedure vengono scritte pensando ad un rapporto 1:1 un infermiere davanti ad un ricovero, un paziente operato, un paziente che cade, una terapia o altro, la procedura spesso non quantifica ma in realtà siamo in reparti con un numero di pazienti diverso e tipologie di assistenza diverse.
L'assenza di una valutazione condivisa e diffusa, non tutti leggiamo allo stesso modo, c'è chi legge pensando di identificarne il senso e gli errori grammaticali e chi legge cercando di capire come si mette in pratica quanto scritto e spesso ci si dimentica che scrivere e fare un'azione è molto diverso.
L'assenza della firma, un documento che nasce da un lavoro fatto dagli infermieri e poi riporta la firma di un direttore o coordinatore o figure che in realtà non hanno fatto la procedura, stiamo assistendo ad un furto, in quanto la procedura è uno scritto ed il dipendente ha il diritto che quanto scrive gli sia riconosciuto,
Il processo di accreditamento ha tre macrocomponenti:
- la regione definisce la parte normativa,
- le aziende sanitarie l'applicazione e la parte documentale,
- i valutatori le verifiche.
La parte che ci interessa di più è quella all'interno delle aziende sanitarie che devono essere accreditate per poter erogare prestazioni sanitarie (salvo deroghe che riguardano solo gli ospedali pubblici), le modalità con cui vengono realizzate possono essere di almeno due tipi e sono:
1) Documentazione imposta dall'alto, sedi ed uffici scollegati dalla realtà produttiva, invia i documenti, una volta di carta e messi in bella vista in un armadietto, oggi file che difficilmente qualcuno trova. Questo modello ha due sottogruppi, nel privato con aziende di piccole dimensioni ci può essere il copia incolla selvaggio, nel pubblico ci possono essere servizi che fanno gli aggiornamenti e corsi di formazione aperti a tutti per comunicare la validità del documento. In comune hanno i file messi in una directory di un server, di fatto se sono ben archiviati il motore di ricerca può recuperarli altrimenti sono persi.
2) Documentazione realizzata dai servizi, si verifica quando sono i servizi che si organizzano per redigere i documenti è la situazione in cui c'è la massima corrispondenza fra quanto scritto e quanto fatto. Ogni realtà lavorativa è un settore specialistico con le proprie peculiarità e differenze ad esempio la gestione radioisotopi, la diluizione degli antiblastici, l'utilizzo delle strumentazioni in terapia intensiva ecc..
La realizzazione di procedure e protocolli può anche avere un'organizzazione a rete, con un centro che a seconda dei modelli è propositivo o riceve le proposte e si impegna a realizzarle, come nel famoso modello Toyota.
Le criticità più grandi del processo di accreditamento a livello macroscopico sono tre:
- L'incapacità del processo di adottare le nuove tecnologie: Adottare le nuove tecnologie non è semplice, oggi le procedure potrebbero essere realizzate con sessioni online ma ci sarebbe il problema di appaltare a qualcuno un software e mantenerlo aggiornato.
- L'incapacità del processo di mostrare il proprio valore: Il processo di accreditamento non è sempre valorizzato ma frequentemente è vissuto come un debito.
- I valutatori: I valutatori dell'accreditamento sono il terrore di tutti ma si fermano al cartaceo e non hanno l'autorità e le risorse per comprendere se le procedure sono calate dall'alto o se messe in atto correttamente, perchè non chiedono dei dati, quanti ricoveri, quanti straordinari o la presenza di un numero di infermieri sufficiente per il carico di lavoro.
La critica più grande al processo di accreditamento è che adotta due pesi e due misure, perchè nel privato la perdita dell'accreditamento comporta la chiusura della struttura e il licenziamento in tronco, questo comporta che il personale infermieristico, OSS o medico davanti a criticità evidenti che declinano ad episodi di violenza o a carenze gravissime si fanno omertosi come si vede negli episodi di cronaca.
La possibilità della perdita dell'accreditamento di fatto diventa anche il punto di forza per il ricatto verso risparmi selvaggi da parte di aziende sanitarie private, una soluzione potrebbe essere il commissariamento che sottrarrebbe ai privati irrispettosi il controllo ed i guadagni.
Il processo di accreditamento non è perfetto, nulla lo è, ma dovrebbe trovare una strategia per promuoversi ed evidenziarne l'efficacia nell' adeguamento e nella forza di mantenere viva una volontà al rinnovamento da parte di tutti gli attori come nel caso dell'AOU Siena che ha iniziato e spero si diffonda, un processo di accreditamento secondo il lean thinking.
Bibliografia da Infermieri-Attivi
Vedi anche lean thinking