E' capitato oggi a Grosseto che un uomo è morto per aver ricevuto una trasfusione, che non doveva fare.
L'errore può capitare ma sbagliare nel mettere una trasfusione sbagliata vuol dire uccidere una persona e farla morire in modo atroce.
Forse è troppo duro dire che se un medico o un infermiere sbagliano la procedura una persona muore atrocemente, ma è quello che succede. L'assessore farà un audit ovvero chiederà a qualcuno che materialmente non si è mai trovato ad infondere un'unità di emazie cosa ne pensa, eppure è semplice...
Tutti pensano a procedure e protocolli ben scritti e dettagliati che riportano il modus operandi giusto.
Ed è giusto che sia scritto così, ma alla realtà non frega niente cosa è scritto da chissachi. La realtà è diversa le variabili che si intromettono sono tante.
Facciamo delle ipotesi come si fa a sbagliare, proviamo a ripensare a come si potrebbe fare un emotrasfusione alla persona sbagliata.
Si chiama errore di identificazione, ce lo insegna il Risk managment, e come può accadere.
Il paziente non è in grado di identificarsi per demenza o stati soporosi, non ci sono familiari e non li si cerca e l'infermiere non conosce il paziente dato che è appena tornato dalle ferie.
L'infermiere/medico non identificano il paziente, si basano solo sul posto letto.
Il paziente obietta ma gli viene spiegato che è anemico e nessuno verifica se era consapevole di aver firmato il consenso, altrimenti saprebbero che non ha firmato nulla e verificato un qualche dato se ne sarebbero accorti.
Oppure una volta tolta l'etichetta con l'anagrafica e la sacca viene inviata per essere infusa al paziente al letto e si viene interrotti durante il passaggio per il corridoio.
Oppure, il paziente è stato spostato di camera e nel nuovo letto c'è il sig.Rossi nel suo ultimo giorno di vità.
Può capitare anche che l'infermiere e il medico sono superficiali, si raccontano delle barzellette e si dimenticano che dal loro lavoro dipende la vita di una persona.
Quelli sopra sono tutti casi di fantasia al limite, ma la realtà è che per errore di trasfusione si muore.
In Toscana lo sanno bene, luglio 2011, luglio 2012, agosto 2013, forse è un caso che capitino nel periodo estivo, vuoi mai che il personale medico infermieristico sia sotto pressione?
Ma come fare a non sbagliare?
Cosa ci potremmo inventare che impedisca e fermi l'errore prima che accada.
Grandi tecnologie elettroniche, procedure ferrate rigide a cui non ci si può sottrarre, balle. In Italia le bypasseremo al primo inghippo, oppure cosa peggiore non verrebbe fatta la trasfusione perchè la procedura si blocca, tanto la colpa è degli altri.
Più semplicemente
- I gruppi A, B, O, dovrebbero essere scritti con colori diversi, una stampante a colori oggi costa poco.
- L'anagrafica del paziente, perchè è scritta in piccolino? A Bologna è su etichette 3x6 cm; un' etichetta più grande costa poco e niente.
- Perchè sull'etichetta con l'anagrafica non è riportata una frase del tipo: Identifico il sig. Bianchi nato il ... a... il medico .... l'infermiere.... attaccare questa etichetta nella cartella clinica.
Io sono sicuro che tanti colleghi hanno delle idee per confrontarsi per impedire l'errore trasfusionale, ma poi parlandone nel contesto lavorativo si apre una gara d'autorià di autoreferenza e quando uno dice ho un'idea se non ha un certo status non viene minimanete ascoltato.