La cartella clinica integrata informatizzata ricopre oggi un’importanza considerevole poiché rappresenta una concreta possibilità di qualificare i livelli di servizio erogati dalle aziende sanitarie in un’ottica di razionalizzazione dei processi organizzativi e delle risorse ad essi connesse.
Per “cartella clinica informatizzata” s’intende l’insieme dei processi del percorso diagnostico-terapeutico-assistenziale ospedaliero supportati dalle tecnologie informatiche.
La Cartella Clinica Informatizzata rappresenta un’evoluzione della Cartella Clinica Cartacea ossia è lo strumento per la gestione organica e strutturata dei dati riferiti alla storia clinica di un paziente in regime di ricovero o ambulatoriale, garantendo il supporto dei processi clinici (diagnostico-terapeutici) e assistenziali nei singoli episodi di cura e favorendo la continuità di cura del paziente tra diversi episodi di cura afferenti alla stessa struttura ospedaliera mediante la condivisione e il recupero dei dati clinici in essi registrati.
Le funzioni principali della cartella informatizzata, in relazione gli standard di Joint Commission International sono:
- Supportare la pianificazione e la valutazione delle cure (predisposizione del piano diagnostico-terapeutico-assistenziale).
- Costituire l’evidenza documentale dell’appropriatezza delle cure erogate rispetto agli standard.
- Essere lo strumento di comunicazione volto a facilitare l’integrazione operativa tra i professionisti sanitari coinvolti in uno specifico piano diagnostico-terapeutico- assistenziale al fine di garantire continuità assistenziale.
- Costituire una fonte dati per studi scientifici e ricerche cliniche, attività di formazione e aggiornamento degli operatori sanitari, valutazione delle attività assistenziali ed esigenze amministrativo-legali nonché rispondere a esigenze di cost-accounting.
- Supportare la protezione legale degli interessi del paziente, dei medici e dell’azienda sanitaria: deve cioè consentire di tracciare tutte le attività svolte per permettere di risalire (rintracciabilità) ai responsabili, alla cronologia e alle modalità di esecuzione.
La Cartella Clinica Informatizzata rappresenta un sistema informatico che contiene tutte le informazioni necessarie per la gestione di un processo diagnostico-terapeutico-assistenziale che di norma comprende informazioni di assessment clinico (anamnesi) e infermieristico (rilevazione dei fabbisogni infermieristici e pianificazione dell’assistenza), esame obiettivo, diario clinico integrato (medico e infermieristico), referti di prestazioni ambulatoriali e di altri esami diagnostico-specialistici (ad es. laboratorio, anatomia patologica, radiologia...), gestione del ciclo del farmaco e delle attività di nursing, gestione del percorso chirurgico, gestione della lettera di dimissione con eventuali suggerimenti per il MMG PLS e di continuità assistenziale, vari documenti amministrativi quali ad es. i consensi informati.
È fondamentale riconoscere allo strumento elettronico una sua dignità che ne determina anche una forte differenza nel modo di assolvere le sue funzioni rispetto allo strumento cartaceo.
Lo strumento informatizzato oggi è in grado di adempiere tutti i compiti formalmente definiti per la cartella clinica cartacea ma è necessario e auspicabile che lo faccia in modo diverso, in altre parole secondo la logica di un’efficace ed efficiente gestione elettronica del dato.
Per concludere, è importante ricordre che risulta assolutamente inutile una concezione della cartella clinica informatizzata quale strumento digitalizzatore del cartaceo, da implementare senza un’adeguata revisione dei processi interni è riduttiva - se non errata - e non permette di valorizzare il potenziale in termini di gestione integrata delle informazioni, tempestività, automazione, semplificazione offerte dall’ergonomia della cartella clinica informatizzata.
Stefano Marconcini