Lunedì 27 Marzo 2023

analysis Purtroppo l'EBN/EBP in Italia si sta spegnendo il motivo è che era un gigante dai piedi d'argilla e non ha fatto nulla per migliorarsi.

L'evidence based nursing deriva dall'evidence based medicine che è una tecnica di valutazione degli studi clinici per selezionarli e valutare se hanno delle incongruenze. L'evidence based medicine (EBM) è nata negli anni '90 grazie a bibliotecai inglesi che erano stanchi di fare ricerche per i medici. I medici inglesi hanno fatto tesoro di questi insegnamenti e li hanno portati ad una struttura e complessità incredibile.

Ho conosciuto l'EBN a Bologna in uno dei primi corsi ECM, era il 2002, gli obiettivi erano lodevoli ma complessi ed anche il singolo corso risultava incompleto.

Nel tempo, ho rifatto diversi corsi trovando che in 20 anni non è cambiato nulla e se l'EBN era nata per contrastare il detto "abbiamo sempre fatto così" adesso è l'EBN stessa a rispecchiare questo detto.

In Italia ci sono stati dei tentativi di fare dei centri di EBN/EBP sin dall'inizio del 2000 ed è anche entrata all'università, ma dal lato pratico, non è stata capace di crescere e si sta spegnendo come una candela che ha finito la sua cera.

Comprendere la crisi dell'EBN

Non è solo una questione di tecnica di analisi per comprenderne la crisi profonda è necessario uno sguardo all'EBM e ai suoi successi.

Il frutti più importanti dell'EBM nascono con l'adattamento e l'uso delle Systematic Review e le Meta-Analysis, su PubMed perchè la prima revisione sistematica risale al 1998 e poi una crescita costante fino al 2019 con 147 revisioni sistematiche. Mentre le meta analisi avendo un'impostazione più statistica vedono meno pubblicazioni.

L'EBM ha poi inflenzato la metodologia di produzione di linee guida moderne ed è interessante cercare di capire quali sono i pilastri che ne hanno determinato solide fondamenta come ad esempio:

  1. ricerca clinica
  2. distinzione fra metodologi dell'EBM ed esperti clinici
  3. governo della metodologia statistica per il tipo di pubblicazioni scientifiche
  4. condivisione e critica dei risultati

La ricerca clinica, è omnipresente nei medici e motivo di orgoglio professionale che tutti i professioni possono fare e ha inizio con i case report, cioè la prima pubblicazione che vediamo quando ci sono malattie nuove, HIV, H1N1, Covid 19, varianti delle tecniche chirurgiche, casi pluripatologici unici al mondo, complicanze nuove di un famraco da aggiugere al foglietto illustrativo e tante altre).

Il case report è solitamente sminuito dai docenti EBN, ma sono gli studi che gettano le fondamenta e cosa più importante per l'EBN determina o meno la necessità di altri studi e favorisce la formazione di nuovi ricercatori clinici. L'EBN dovrebbe valorizzare tutti gli studi perchè dalla loro pubblicazione viene valorizzata a sua volta e le pubblicazioni EBN saranno più coerenti con la realtà clinica.

La distinzione fra metodologi e clinici è un elemento che si confonde nell'ambito infermieristico dove siamo tuttologi, ma l'esperto della tecnica EBM ha conoscenza di modelli e percorsi di analisi che si possono adattare bene a seconda del quesito clinico. Il clinico fa rete e quando c'è una pubblicazione nuova la discute, il clinico ha l'esperienza sul campo, riconosce studi statisticamente corretti ma poi si confronta per comprendere se i risultati degli studi sono applicabili o meno alla real life. Il clinico medico resta tale può concentrarsi sulle domande utili per il benessere del paziente ed ha il supporto di metodologi esperti in EBM. 

Il governo della metodologia statistica, scegliere quale modello di analisi è più appropriato in uno studio clinico è un elemento che deriva dal fatto che la statistica è una macchina che utilizza dei numeri e non conosce la natura dei numeri che utilizziamo. Sapere il modello statistico corretto per lo studio o la revisione è una competenza degli statistici che sono presenti nella progettazione e anche nell'analisi. Le pubblicazioni scientifiche infermieristiche adottano gli standard medici, però i medici confrontano dosaggi di farmaci o tecniche consolidate e condivise, noi abbiamo bisogno di modelli di studi e pubblicazioni adatti alle tecniche infermieristiche che sono complesse e alle varianti dovute al paziente, in assenza di uno standard di pubblicazione e analisi di dati calati sulla realtà infermieristica degli studi non sono quasi mai riproducibili. 

La condivisione e critica dei risultati, oggi nell'era della comunicazione h24 potremmo confrontarci e discutere di tutto, in fondo l'EBM e l'EBN nascevano propio per contrastare il famoso "si fa così perchè lo dico io" per offrire un perchè all'agire quotidiano. Eppure vediamo che in Italia linee guida ufficiali sul sito https://snlg.iss.it/ e nessuno ha modo di fare domande o segnalare le raccomandazioni che non hanno senso. 

Gli infermieri non possono però valorizzare l'EBN senza sostenere la ricerca di base dai case report agli studi descrittivi perchè da questi si inizia a quantificare e definire il mondo reale perchè da essi nascono idee di ricerca e i futuri ricercatori anzi gli esploratori di domani che contribuiranno a fare le pubblicazioni utili all'EBN.

L'EBN e la ricerca clinica infermieristica devono svilupparsi nelle aziende sanitarie avanzate con centri di ricerca infermieristica che siano di supporto a tutti gli infermieri sia nella ricerca bibliografica che in quella sul campo. Centri che facciano da punto di riferimento perchè fanno rete fra i professionisti. Gli infermieri moderni sono attenti alle migliori prove di efficacia, ma se queste prove non funzionano è necessario che l'esperienza sia condivisa e un centro di ricerca infermieristica deve continuare ad essere presente anche dopo il compitino di ricerca bibliografica facendo rete.

Il sapere che una buona tecnica può avere una certa percentuale di complicanze dovute al caso, ma ci aiuta a sapere che se ci sono più casi dobbiamo fermarci e rivalutare come stiamo lavorando. Molto interessante l'esempio dell'articolo Outbreak column 19: needleless connectors (NCs) tales from nine outbreaks  che ha rilevato nove eventi epidemici dovuti a tappini a pressione.

Nella cultura infermieristica viviamo entro i confini determinati dall'ambito medico che ha la cultura e la legge dalla sua parte, barriere insuperabili che però dobbiamo ignorare lascinado perdere i nostri interessi di bottega e mettendo al centro il nostro assistito. E' necessario superare il concetto che se documento le complicanze rilevo solo degli sbagli perchè purtroppo la natura umana è fragile e i dispositivi che utilizziamo hanno dei limiti. Si rende necessario identificare un modello di pubblicazione infermieristica che consenta a chiunque la legga di riprodurre i risultati ottenuti altrimenti siamo alla deriva e fuori dal metodo scientifico.

Vedere l'EBN italiana spegnersi mi rattrista perchè sono sicuro che gli infermieri italiani sarebbero in grado di realizzare una rete di centri EBN e utlizzare le migliori evidenze possibili portandole nella pratica di tutti i giorni.

EBN