Come tutti noi sappiamo, e come viene spesso discusso nei corsi e nei convegni GAVeCeLT, le infezioni batteriemiche da catetere venoso centrale rimangono un problema consistente, nonostante la crescente diffusione della cultura dell’accesso venoso tra gli operatori sanitari e nonostante l’utilizzo di strumenti molto efficaci come i bundle e le checklist, che riassumono e mettono in evidenza le più forti raccomandazioni emerse dalle linee guida.
Benché diversi studi abbiano dimostrato la possibilità di un azzeramento delle infezioni catetere-correlate utilizzando appropriatibundle di raccomandazioni (si veda a proposito il bundle GAVeCeLT), l’obiettivo ‘zero infezioni’ (Targeting Zero) è ancora molto lontano, anche nelle strutture cliniche più attenti a tali problematiche. Ciò è vero sia quando si parla in termini di CLABSI (infezioni batteriemiche associate alla presenza della via centrale) sia in termini di CRBSI (infezioni batteriemiche provatamente causate da un catetere infetto).
Uno dei fattori che maggiormente impedisce l’azzeramento di tali infezioni è senz’altro la compliance degli operatori nei confronti di raccomandazioni assai semplici ed efficaci ma che implicano la modifica di determinate abitudini comportamentali. In tale contesto, è sicuramente giustificato il ricorso a dispositivi tecnologici di comprovata efficacia e costo-efficacia, non sempre inclusi nei bundle tradizionali, quali ad esempio i feltrini a rilascio di clorexidina, i port protector e i cateteri centrali medicati.
I feltrini e i port protector sono stati già oggetto di specifiche newsletter. Non abbiamo ancora affrontato invece il tema dei cateteri medicati, di cui esistono in commercio diverse tipologie, anche se gli unici provatamente efficaci sono quelli in poliuretano rivestiti (coated) di antibiotici (minociclina + rifampicina) oppure di antisettici (clorexidina + sulfadiazina).
Come sempre per ogni tecnologia applicata alla minimizzazione delle complicanze, la appropriatezza d’uso va valutata in termini di sicurezza, efficacia e costo-efficacia.
La sicurezza di tali cateteri medicati è comprovata da oramai 15 anni e più di utilizzo in tutto il mondo: l’occorrenza di reazioni allergiche nei confronti delle componenti antibatteriche appare rarissima. La efficacia è stata altresì dimostrata da numerosi lavori statisticamente validi pubblicati nelle ultime due decadi, tanto che tali cateteri sono stati inseriti in tutte le raccomandazioni e linee guida degli ultimi anni (tra le più recenti, le linee guida ESPEN 2009, CDC 2011, EPIC 2014 e SHEA/IDSA 2014, tutte disponibili sul nostro sito).
La domanda cruciale però è la seguente: quando utilizzare tali cateteri? Sulla base di valutazioni di costo-efficacia, si sono delineate negli anni alcune indicazioni chiare e nette, riportate dalle diverse linee guida su citate in modo più o meno univoco.
La indicazione ‘tradizionale’ dei cateteri medicati (la medesima per i cateteri con antibiotici e quelli con antisettici) è la seguente (EPIC 2014): ‘Usare dispositivi per accesso venoso centrale impregnati di antimicrobici nei pazienti adulti nei quali si pensa che il catetere venoso centrale debba rimanere in situ oltre 5 giorni, qualora l’incidenza di CRBSI rimanga al di sopra dei livelli di guardia nonostante l’implementazione di una strategia globale per ridurre le infezioni catetere-correlate’.
Le più recenti linee guida pubblicate da SHEA/IDSA nel 2014 hanno aggiunto ulteriori indicazioni, che potremmo definire ‘allargate’: ‘Nei pazienti adulti, utilizzare cateteri trattati con antisettici (es. clorexidina-sulfadiazina) e antimicrobici (minociclina-rifampicina) nelle seguenti circostanze: (a) in unità operative o popolazioni di pazienti che abbiano un tasso di CLABSI al di sopra degli obiettivi istituzionali nonostante l’aderenza alle procedure di base per la prevenzione delle CLABSI; (b) in pazienti con patrimonio venoso limitato e anamnesi di CLABSI ricorrenti; (c) in pazienti a rischio aumentato di conseguenze gravi in caso di CLABSI (es. pazienti con recente impianto di dispositivi intravascolari, come valvole cardiache o protesi aortiche).’
In tempi più recenti, sono state proposte alcune indicazioni che potremmo definire ‘innovative’ e che ulteriormente ampiano i confini di applicazione dei cateteri medicati: si tratta della nuova opportunità di utilizzare questi dispositivi in pazienti batteriemici da sepsi di varia eziologia e patogenesi, allo scopo di evitare una colonizzazione secondaria del catetere venoso, la quale potrebbe potenziare lo stato settico e renderne più difficile la eradicazione. E’ esperienza comune infatti che il paziente settico ha spesso bisogno di un CVC per la somministrazione di antibiotici o farmaci di supporto che non possono essere somministrati per via periferica. Dati recenti della letteratura suggeriscono che in questi casi il posizionamento di un catetere medicato sia una opzione ottimale, poiché consente il mantenimento di una via centrale con la certezza che essa non venga secondariamente infettata dal germe circolante, almeno per le prime due settimane.
Anche alla luce di queste nuove indicazioni, nella scelta tra cateteri medicati con antibiotici vs cateteri con antisettici, questi ultimi sembrano preferibili per diversi potenziali vantaggi: (a) innanzitutto la clorexidina è battericida e non batteriostatico; (b) ha uno spettro di attività assai ampio, esteso anche ai miceti: il che ha una notevole importanza considerando che un numero crescenti di sepsi intraospedaliere - sia da catetere che di altra eziopatogenesi - sono oggi da Candida (si tenga presente che la associazione minociclina-rifampicina era stata originariamente selezionata per avere massima attività nei confronti degli stafilococchi); (c) la clorexidina presenta tassi di resistenza in vivo e in vitro molto bassi; (d) infine, l’utilizzo di cateteri medicati con antisettici si associa ad una comprovata costo-efficacia, anche in situazioni a bassa incidenza di infezione.
Per coloro che sono interessati e che interverranno all’evento di Milano, ricordiamo infine che è prevista una sessione specificamente dedicata ai cateteri medicati durante il congresso GAVeCeLT (mercoledì 2 dicembre, ore 11.30).
Cari amici e colleghi,
Siamo alle soglie del nostro appuntamento nazionale annuale: come già sapete, l’evento GAVeCeLT 2015 si svolgerà a Milano dal 1 al 3 dicembre e includerà il IX PICC Day (1 dic), il IX Congresso Nazionale GAVeCeLT (2-3 dic) e quattro diversi corsi congressuali per medici e infermieri, dedicati rispettivamente alla venipuntura centrale (1 dic mattina), alla tecnica dell’ECG intracavitario (1 dic pomeriggio), alla venipuntura brachiale (2 dic mattina) e alla gestione dell’accesso venoso centrale (2 dic pomeriggio). Anche quest’anno, come è stato per il PICC Day di Genova nel 2014, una attrattiva speciale è costituita dalla grande varietà di simposi satellite e di workshop pratici organizzati in collaborazione con le ditte più importanti del settore. In più, il GAVeCeLT di quest’anno può contare sulla presenza - in qualità di relatori e moderatori - non soltanto di tutti i più importanti esperti italiani nell’ambito degli accessi venosi, ma anche di una quindicina di esperti internazionali tra i più prestigiosi. Ilprogramma finale è già da alcuni giorni disponibile sul nostro sito, nella sezione ‘Eventi’.
Colgo l’occasione per comunicarVi che un interessante evento di fine anno patrocinato dal GAVeCeLT, il convegno SUA previsto a Fasano per il 18-19 dicembre, è stato invece spostato all’anno prossimo.
Buon lavoro a tutti
Mauro Pittiruti