Una serie di errori e leggerezze che potrebbero sembrare una storia di fantasia se non fosse che è accaduto davvero ed una persona ha richiato di morire, per fortuna ogni tanto c'è un lieto fine e la persona è sopravvissuta.
Il caso è successo in un ospedale dell'Emilia Romagna, ma forse poteva accadere ovunque, i passaggi mancanti sono stati tantissimi vediamone alcuni....
La trasfusione del paziente è uno dei pochissimi atti medici normati per legge in tutti i suoi passaggi e quindi la discrezionalità non è prevista.
Quando il paziente è nella condizione clinica che richiede una trasfusione ci sono dei passaggi obbligati.
Il reparto/servizio che richiede il sangue fa un prelievo alla persona da trasfondere e viene identificata con nome cognome data di nascità, quindi il campione ematico e la richiesta vengono inviati al servizio trasfusionale.
Il servizio trasfusionale fa i controlli di compatibilità ed esce una o più sacche di sangue che diventano nominali per quella persona e sono etichettate con nome e cognome della persona che dovrà ricevere il sangue.
Nessuno può utilizzare il sangue per altre persone anche se dello stesso gruppo.
Quindi il servizio trasfusionale consegna il sangue con le richieste al corriere/OSS/OTA, che riceve sacche e richiesta, che essenzialmente è modificata ed assomiglia ad una bolla di trasporto dato che non ci sono dati clinici.
Il corriere la consegna al reparto/servizio che controlla che sia tutto OK, il trasporto deve essere refrigerato e la sacca di sangue corrispondente alla richiesta.
La trasfusione viene fatta immediatamente o conservata in una frigoemoteca se si tratta di un ospedale privato che ha chiesto un unità di sangue da usare in seguito.
Nel momento in cui si deve procedere alla trasfusione della sacca di sangue il medico registra la sacca, ricontrolla l'anagrafica e fa un ulteriore verifica con il gruppo del paziente se è già presente in cartella.
Il gruppo del paziente è presente in cartella quando vengono fatti degli interventi chirurgici che potrebbero richiedere una trasfusione e si ha un dato ulteriore che identifica il paziente corretto, ci sono stati casi in cui gruppo e prova crociata fatti nello stesso momento alla persona sbagliata hanno fatto arrivare il sangue di gruppo sbagliato (LINK).
Il medico con l'infermiere si recano dal paziente, lo identificano e la corrispondenza deve essere al 100% se un dato anagrafico è sbagliato si interrompe il tutto.
Cosa è successo all'Ospedale Maggiore di Bologna?
Le informazioni che trapelano dai giornali sono pochissime ma sufficienti per farsi un idea degli eventi.
Un uomo di 45 anni in sala operatoria per un intervento d'urgenza in seguito ad un incidente stradale ha ricevuto due unità con un gruppo sbagliato per un errore di omonimia del cognome.
Errore non giustificabile.
Io di solito trovo sempre una scusa per i colleghi sono il primo a sostenere che certe condizioni di lavoro favoriscono l'errore, ma questa volta non ce la faccio proprio la posizione è indifendibile il caos la confusione la disorganizzazione non giustifica l'accaduto.
Il processo dell'emotrasfusione richiede una serie di passaggi e ad ogni passaggio dei controlli, un errore e si rimanda tutto al servizio trasfusionale.
Cosa può essere successo?
Al paziente sotto intervento o in PS è stato fatto il prelievo per la prova di compatibilità perchè era richiesta una trasfusione.
Il trasfusionale ha preparato almeno due unità di sangue per almeno due pazienti con lo stesso cognome Sig.Rossi Mario e il Sig.Rossi Paolo (nomi di fantasia) che avevano gruppi diversi.
Il trasfusionale prepara le sacche le assegna con i nomi giusti e le ripone nella frigoemoteca in attesa del corriere... fino a qui tutto OK, poi gli errori si sommano.
Il corriere/OSS che si reca al trasfusionale arriva con l'incipit dell'urgenza e chiede il sangue del sig.Rossi che è grave in sala operatoria.
A questo punto niziano i potenziali errori:
- L'operatore del trasfusionale fa uscire il sangue sbagliato, non controlla,
- il corriere/oss riceve e trasporta il sangue sbagliato, non controlla,
- l'infermiere di reparto riceve il sangue sbagliato, non controlla, la corrispondenza fra sacca e richiesta,
- il medico responsabile della trasfusione è l'anestesista ed è in sala operatoria, non controlla, la corrispondenza fra sacca, richiesta e dati del paziente
- l'infermiere che non necessariamente è lo stesso che ha ricevuto il sangue ma potrebbe essere un altro ad esempio quello assegnato alla sala operatoria, non controlla, la corrispondenza fra sacca, richiesta e i dati del paziente,
- in sala operatoria non viene considerata l'importanza della trasfusione e nessuno identifica il paziente per nome e congnome,
- il medico o più probabilmente l'infermiere che inserisce la sacca forse ricordava che "sotto i ferri" c'era un signor Rossi e nulla più, quindi è iniziata l'emotrasfusione della prima unità di emazie.
La seconda unità che controlli ha avuto?
Doveva ricevere tutte le attenzioni come la prima unità non un qualcosa in meno quindi la risposta è stato, nessun controllo.
L'unico controllo, forse, è stata la corrispondenza con la sacca in corso.
Quindi inizia l'emotrasfuzione della seconda sacca sbagliata.
Ad un certo punto un operatore legge la sacca e ricorda il nome del paziente, oppure il paziente si aggrava e l'anestesista cerca di capire cosa non va e qualcuno arriva a capire che la sacca era sbagliata, non è chiaro ma la seconda sacca è stata interrotta a metà.
Forse nel frattempo è arrivato l'altro corriere/OSS a ritirare l'altra sacca di sangue e si sono accorti che mancava, ma potrebbe essere che sia arrivato dopo ore dato che se una era una trasfusione programmata ha delle fasce orarie per essere consegnata.
Chi paga per questi errori?
Il paziente che ha rischiato di morire ed avrà dei danni permanenti.
L'infermiere che materialmente ha messo su la sacca o le sacche sbagliate.
Per fortuna, il paziente è sopravvissutto all'incidente e ad una trasfusione sbagliata ed è un evento rarissimo.
Un errore che non deve ripetersi
Questo errore gravissimo è accaduto perchè tutti hanno omesso dei controlli semplici che ad ogni fase si potevano fare, dal corriere/OSS all'infermiere e al Medico, chiunque poteva evitare questo errore.
Il lato legale ovvero l'avere un processo per lesioni gravissime o per omicidio colposo se il paziente moriva è uno stimolo fortissimo ad effettuare ad ogni passaggio i controlli.
Ma sarebbe più giusto se la nostra attenzione fosse presa dall'importanza di ciò che stiamo facendo dalla consapevolezza che dalle nostre azioni dipende la vità e dai nostri errori può dipendere la morte di un nostro assistito che potrebbe anche essere un nostro familiare.
Rispettare un protocollo non vuol dire solo mettere la firma dove c'è scritto "firma", ma leggere tutto e verificare la correttezza dei dati aspetto che non è mai stato così importante come in un emotrasfusione ed è importante essere consapevoli che possiamo essere noi l'anello forte della catena che non si spezza e non lascia passare l'errore.