Una delle relazioni più interessanti dell’ultimo PICC Day tenutosi a Roma il 30 novembre 2016 è stata senz’altro quella affidata a Giancarlo Scoppettuolo, infettivologo della Fondazione Policlinico ‘A.Gemelli’ di Roma, uno tra i più importanti esperti europei nell’ambito delle infezioni da catetere venoso.
La sua relazione è disponibile sul ns. sito sia come presentazione di diapositive sia come video. Ma è talmente rilevante che ci pare utile riassumerla in questa newsletter.
Cari amici e colleghi,
Ho il piacere di annunciarVi che è stata fissata la data e la sede del prossimo appuntamento annuale GAVeCeLT: si svolgerà a Firenze, dal 4 al 6 dicembre 2017, e comprenderà la X edizione del Congresso GAVeCeLT e la XI edizione del PICC Day. Sul nostro sito sarà a breve disponibile il primo annuncio.
Per tutti coloro interessati alle nostre pubblicazioni, Vi ricordo che nell’anno appena passato - oltre al Manuale GAVeCeLT dei PICC e dei Midline, che moltissimi di Voi già possiedono - è stato pubblicato anche il Manuale Pratico dell’Accesso Venoso (Indicazioni - Impianto - Gestione): si tratta di un testo particolarmente rivolto agli anestesisti-rianimatori e approntato dai migliori esperti in materia, coordinati da Giuseppe Capozzoli e dal sottoscritto. Il Manuale - frutto di un progetto congiunto tra SIARED e GAVeCeLT - affronta in modo sistematico le problematiche di tutti gli accessi venosi usati nella pratica clinica, siano essi centrali che periferici, sia a breve che a medio-lungo termine, senza trascurare i port e i cateteri per dialisi. Come il Manuale dei PICC, anch’esso è disponibile per l’acquisto on-line.
Prima di passare all’argomento del mese, Vi ricordo tre importanti appuntamenti educazionali a cura del Polo Didattico GAVeCeLT programmati nei mesi di marzo e aprile 2017:
- il corso di tecniche avanzate per l’impianto di PICC e Midline (6 marzo): primo e unico nel suo genere.
- Il corso di certificazione come istruttori di corsi PICC (20-21 marzo): arrivato alla sesta edizione - la scadenza per le domande è fissata per il 20 febbraio.
- il corso sull’impianto ecoguidato di agocannule e cannule periferiche lunghe (mini-midline) (10 aprile): seconda edizione di un corso già sperimentato con successo il 23 gennaio di quest’anno.
Molti altri appuntamenti seguiranno: teneteVi aggiornati consultando la pagina ‘Eventi’ del nostro sito. Buon lavoro a tutti
Mauro Pittiruti
L'largomento del mese: un nuovo bundle per la prevenzione delle infezioni da catetere venoso ?
Il concetto di bundle per la prevenzione delle infezioni nasce più di dieci anni fa presso la Johns Hopkins University, ad opera di un gruppo di clinici coordinati da Peter Pronovost, con la messa a punto di un insieme ‘minimo’ di raccomandazioni efficaci per la riduzione (fino all’azzeramento!) delle infezioni da catetere, che consisteva in 5 punti soltanto: igiene delle mani, massime precauzioni di barriera, antisepsi cutanea con clorexidina, selezione del sito di emergenza ottimale, tempestiva rimozione dell’accesso venoso non più indispensabile. Dopo il lavoro fondamentale pubblicato da Pronovost sul New England Journal of Medicine nel 2006, il GAVeCeLT propose nel 2008 un suo proprio bundle, costituito da sette raccomandazioni.
Quanto del bundle GAVeCeLT di allora è ancora valido? E come lo riscriveremmo oggi?
Esaminiamo insieme i vari punti.
1) Igiene delle mani e massime precauzioni di barriera durante l’impianto del catetere.
Forse oggi è necessario precisare che l’igiene delle mani deve essere attuata preferibilmente usando un gel idroalcolico, e che tale igiene è necessaria non solo prima dell’impianto ma anche prima e dopo ogni manovra sul catetere. Per quanto riguarda le massime precauzioni di barriera durante l’impianto - il cui ruolo nella prevenzione delle infezioni da catetere venoso centrale è assolutamente centrale e dimostrato - andrebbe precisato che la compliance nei confronti di tale misura diventa massima se si utilizza di un kit di impianto contenente i dispositivi di barriera (berretto, mascherina, camice sterile, guanti sterili, ampio campo sterile, coprisonda sterile).
2) Scelta appropriata del sito di inserzione; in ordine di preferenza: metà braccio, zona sottoclaveare, zona sopraclaveare, collo e inguine.
Questa indicazione GAVeCeLT del 2008 è stata antesignana di quanto poi raccomandato dalle linee guida EPIC del 2014, in cui si afferma chiaramente che un catetere venoso centrale con sito di emergenza al braccio è preferibile a cateteri centrali con altri siti di emergenza. Tradotto in termini correnti significa se avete bisogno di un CVC, ‘utilizzate preferenzialmente i PICC’. È vero che le linee guida INS del 2016 hanno successivamente precisato ‘non utilizzate i PICC come strategia di prevenzione delle infezioni’; ma in realtà le due raccomandazioni non sono in contraddizione. Il senso della raccomandazione INS è ‘non pensate che basti impiantare un PICC per ridurre il rischio di infezione’: accanto alla scelta del PICC deve esistere un appropriato bundle di inserzione e un bundle di gestione, senza i quali qualunque tipologia di catetere venoso (PICC inclusi) diventa fonte di complicanze.
3) Impianto ecoguidato sia per i cateteri centrali a inserzione cervico-toracica (CICC) che per i cateteri centrali a inserzione periferica (PICC).
L’impianto ecoguidato resta un requisito fondamentale e indiscusso; tutt’al più, tale raccomandazione potrebbe oggi estendersi a i cateteri venosi periferici di lunga durata tipo Midline e Mini-midline (o cannule periferiche lunghe).
4) Utilizzo di clorexidina al 2% per la disinfezione cutanea prima della dell’inserzione nonché per la disinfezione cutanea continua e discontinua dell’exit site.
Oggi potremmo precisare che occorre utilizzare la clorexidina al 2% per l’impianto e per la gestione del sito di emergenza al cambio della medicazione, ma più precisamente la clorexidina al 2% in alcool isopropilico al 70%, erogata mediante applicatori monodose sterili. E che tale raccomandazione si estende anche all’impianto di tutti i cateteri periferici (vedi linee guida EPIC 2014). E se per disinfezione ‘discontinua’ del sito di emergenza ci si riferisce al cambio medicazione, potremmo precisare che per disinfezione ‘continua’ del sito di emergenza ci si riferisce all’uso di dispositivi con rilascio continuo di clorexidina - preferibilmente sotto forma di feltrini in poliuretano (Biopatch). Unica controindicazione all’uso della antisepsi cutanea con clorexidina è una notoria preesistente allergia del paziente a tale disinfettante; unica controindicazione all’uso del Biopatch è il neonato prematuro.
5) Impiego di ‘sutureless device’ per il fissaggio del catetere.
Usare oggi i punti di sutura per fissare i cateteri venosi è anacronistico, sciocco e foriero di complicanze (infettive, meccaniche e trombotiche). Come per la ecoguida, anche questa è una raccomandazione assoluta che non deve conoscere eccezioni. La tecnologia ci mette a disposizione oggi numerosi sistemi di fissaggio ‘sutureless’ adatti a qualunque catetere e a qualunque occasione, dalle medicazioni trasparenti con sistemi integrati di fissaggio, ai sistemi ‘sutureless’ ad adesività cutanea (tipo Statlock), fino ai sistemi ad ancoraggio sottocutaneo. Non ci sono più alibi!
6) Impiego di medicazioni semipermeabili trasparenti, ovunque possibile.
Forse oggi occorrerebbe precisare che ‘ovunque possibile’ dovrebbe coprire oggi la maggior parte delle situazioni, con una estensione di tale raccomandazione (vedi linee guida EPIC 2014) non soltanto all’ambito dei cateteri centrali ma anche a quello dei periferici. Inoltre, oggi sappiamo che molte situazioni in cui si ricorre alla medicazione ‘garzata’ per presunta intolleranza o inagibilità della membrana trasparente sono in realtà dovute alla scelta non ottimale della membrana. Utilizzando membrane con caratteristiche ideali di traspirabilità ed adesività cutanea, i casi in cui ricorrere alle garze diventano assai rari.
7) Rimozione immediata del catetere venoso centrale non più indispensabile.
L’affermazione è tuttora validissima, ma va abbinata ad una raccomandazione oggi ancora più importante: occorre verificare fin dall’inizio la corretta indicazione al posizionamento di un catetere venoso, sia nella scelta tra catetere centrale e catetere periferico che nella scelta del tipo di catetere centrale (CICC vs PICC) e così via.
Fin qui, le sette raccomandazioni del bundle GAVeCeLT del 2008, ancora valide con opportuni aggiornamenti e precisazioni.
Ma negli ultimi anni nuove tecnologie e nuove strategie sono venute alla ribalta, cosicché è possibile oggi suggerire ulteriori elementi di un nuovo bundle, ancora più efficace e preciso nelle sue indicazioni per la prevenzione delle infezioni. Esaminiamoli rapidamente.
Disinfezione attiva o - meglio - passiva dei punti di accesso delle linee infusionali.
La prevenzione delle contaminazioni per via intraluminale si basa oggi sulla accurata disinfezione di tutti gli accessi al catetere (hub di vario tipo, inclusi i connettori needlefree) prima di ogni connessione, preferibilmente mediante clorexidina al 2% in soluzione alcolica o anche mediante alcool isopropilico 70% da solo. Ancora meglio se la disinfezione avviene in maniera automatica, passiva, tramite i port protector di cui abbiamo parlato in una precedente newsletter.
Utilizzo di siringhe preriempite con soluzione fisiologica per il flush e il lock.
è una novità delle linee guida INS 2016, interessante e importante. Da notare che esistono siringhe per il lock già provviste di port protector da applicare subito dopo il lavaggio.
Utilizzo del cianoacrilato per sigillare il sito di emergenza del catetere.
Benché ancora manchino studi clinici definitivi, la colla in cianoacrilato - già citata nelle linee guida più recenti - si imporrà certamente come strategia semplice ed economica per sigillare il sito di emergenza proteggendolo da ogni contaminazione batterica.
Utilizzo di un carrello dedicato per l’impianto dei cateteri venosi centrali ad inserzione bedside.
Raccomandazione già presente nelle linee guida ma già adottata da molti centri italiani per motivi di ovvia comodità logistica.
Utilizzo di kit preassemblati sia per la inserzione dei cateteri che per la loro gestione.
La disponibilità di kit contenenti tutto il materiale necessario per l'impianto o per la gestione facilita la adesione alle raccomandazioni del bundle, assemblando insieme tutto il materiale necessario e appropriato per la manovra (vedi linee guida SHEA).
Adozione di una checklist per la verifica della corretta adozione del bundle.
Quest’ultimo è forse il punto fondamentale: il futuro dei bundle è nella loro implementazione ma anche nella loro capacità intrinseca di aumentare l’aderenza nei confronti dei bundle medesimi. E ciò è possibile proprio mediante la integrazione nel bundle di quello strumento preziosissimo, semplice ed efficace che è la checklist (cartacea o - come recenti lavori suggeriscono - anche elettronica), che si pone come garanzia di perfezionamento della compliance degli operatori nei confronti del bundle stesso.