Malaria trasmessa durante la determinazione della glicemia con un glucometro utilizzato male dagli operatori sanitari, un caso di malpractice. La notizia è del 2002 un caso molto particolare legato ad un modello di glucometro che forse oggi non è più in commercio.
La malaria è una malattia trasmissibile per contatto diretto con il sangue e come tutte le malattie a trasmissione ematica, purtroppo non sempre ne è nota la presenza. L'utilizzo di un glucometro a pozzetto richiede una pulizia accurata fra un paziente e l'altro.
Una notizia ritrovata per caso perchè è stato pubblicato un case report su PubMed.
In pratica l'articolo riporta che gli infermieri di un reparto hanno favorito la trasmissione della malaria.
Come è potuto accadere?
Io conosco due sistemi di glucometri, con striscia reattiva a capillare, monouso e si butta tutto e resta uno strumento pulito.
Oppure un sistema con striscie monouso che si applicano "a pozzetto" su di uno strumento che legge la glicemia tramite riflessione di una luce rossa e infrarossa.
Nel secondo caso il pozzetto è un fattore di rischio non valutato come tale dagli operatori che hanno favorito la trasmissione della malattia rendendo eclatante la mancanza della pulizia dello strumento fra un paziente e l'altro.
Com'è possibile che sia stato acquistato un glucometro che rappresenti un rischio?
Il glucometro è uno strumento utilissimo, ma quelli a pozzetto sono pensati per un uso singolo e non per essere pluriuso su persone diverse, le stesse istruzioni riportavano indicazioni per l'utilizzo sul singolo.
Purtroppo chi acquista un prodotto non lo guarda ma agisce sulla base delle certificazioni fornite e quindi se è uttto in ordine lo acquista in fondo non deve comprenderne l'utilizzo. Il risultato è che in reparto ti viene fornito uno strumento e con quello valuti la glicemia a tutti. Il rischio potenziale è altissimo e solo la buona pratica infermieristica lo evita.
Gli strumenti si sono aggiornati, oggi gli ospedali hanno strumenti pluriuso con strisce reattive usa e getta.
Se c'è un problema ci si aspetta che gli infermieri diano la loro collaborazione, ma purtroppo no, l'articolo riporta che dopo un analisi per esclusione la via di contaminazione doveva essere il prelievo capillare per la misurazione del glucosio, ma solo dopo 6 mesi è stato imputato il glucometro in uso dagli infermieri in quel reparto, (In our study, despite the fact that we conducted thorough staff interviews, the incorrect use of the meter was revealed 6 months later and only by chance).
NOTA IMPORTANTE:
L'articolo di Medline l'abstract, non riporta la marca dello strumento.
AGGIORNAMENTO:
Riporto l'Abstract di PUBMED perchè ho visto che l'articolo originale è stato spostato e non più visibile.
Patient-to-patient transmission of nosocomial malaria in Italy.
Author information
OBJECTIVE:
To describe nosocomial transmission of malaria from patient to patient via blood exposure.
PATIENTS:
A 56-year-old man was admitted to an Italian hospital with fever and Plasmodium falciparum parasitemia, but with no risk factors for malaria. Twenty days earlier, he had been admitted for bronchopulmonary disease to the hospital's intensive care unit, where a woman with P. falciparum malaria acquired abroad was present.
METHODS:
We reviewed both patients' medical records and searched for mosquitoes in the hospital and on the grounds. We interviewed the staff about patient care practices potentially involving contact with blood. The genetic identities of strains were determined by genotyping of the DNA extracted from blood.
RESULTS:
Molecular genotyping showed that the two strains were identical. The only invasive procedures performed on both patients by the same staff on the same shift were capillary blood sampling by finger stick, intravenous drug administration, and substitution of total parenteral nutrition bags and intravenous sets. The fingerstick device used was designed to prevent person-to-person transmission of blood-borne infections, and the staff interviews did not reveal any incorrect use of aseptic techniques. The likely source of infection was identified during a training course 6 months later: a nurse reported that, when collecting blood, she placed patients' fingers directly on the blood glucose meter, a practice she had learned from a poster advertising the device.
CONCLUSIONS:
A nosocomial case of malaria was ascertained, which was likely due to patient-to-patient transmission via a contaminated blood glucose meter. Incomplete instructions for the meter seem to have played a role in this case.
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