Nel 2010 il ministero della Salute ha redatto e condiviso online il documento "RACCOMANDAZIONE PER LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI IN TERAPIA CON FARMACI “LOOKALIKE/SOUND-ALIKE”".
Questo documento è il primo del suo genere e per primo finalmente definiva che ci potevano essere delle condizioni per cui l'infermiere era messo in condizioni dove la possibilità di errore era facilitata.
Uno scalmbio di farmaci può avvenire e il problema arriva alla ribalta quando l'errore porta a decesso del paziente e diventa una notizia diffusa, le procedure ci sono e gli aggiornamenti anche.
Farmaci LASA hanno una somiglianza che può essere per il nome, fonetica o grafica, similitudine di confezione e principio attivo diverso, oppure principio attivo uguale ma dosaggio diverso.
In evidenza in prima pagina nel documento del Ministero, la frase:
Gli errori riferiti all’uso dei farmaci “Look-Alike/Sound-Alike”, ossia farmaci LASA, possono causare danni anche gravi
I fattori che possono contribuire allo scambio di farmaci, sono:
- la scarsa conoscenza della problematica collegata all’uso dei farmaci LASA;
- la mancanza di indicazioni riguardo la gestione dei farmaci LASA sia in ambiente ospedaliero sia presso le Farmacie di comunità e gli ambulatori dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia;
- il confezionamento simile di alcuni farmaci appartenenti alla stessa Azienda farmaceutica o ad Aziende diverse, inclusi i generici ed i galenici;
- la conservazione e l’organizzazione in ordine alfabetico e per forma farmaceutica senza indicazioni di possibile rischio di scambio;
- la scrittura illeggibile delle prescrizioni;
- l’eterogeneità nell’utilizzo di sigle, abbreviazioni e acronimi, non condivisi con altri operatori sanitari;
- la scarsa conoscenza dei farmaci di nuova immissione in commercio e di quelli non presenti nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO);
- la inadeguata o carente comunicazione tra medici o tra medico ed altri operatori sanitari, o ancora tra medico e caregiver.
- la mancata verifica, da parte del medico e/o del farmacista, che il paziente abbia effettivamente compreso la terapia prescritta.
- la scarsa conoscenza, da parte dei medici di medicina generale e dei pediatri di famiglia, dei farmaci assunti a domicilio.
Nel 2015 l'aggiornamento e la condivisione di una lista di 135 farmaci LASA
- ADALAT 20 MG CPR ADALAT CRONO 20 MG CPR
- ADRENALINA 1 MG/1 ML FL ATROPINA SOLFATO 1 MG 1ML FL
- ADRENALINA 1 MG 1 ML FL SODIO CITRATO 3,8% 1 ML FL
- ADVAGRAF 1 MG CPS ADVAGRAF 0,5 MG CPS
- AIMAFIX 1000 UI 1 FL AT III 1000 UI FL
- AIMAFIX 1000 UI 1 FL EMOCLOT 1000 UI FL
- ALAPRIL 5MG CPR CHIARO 250 MG CPR
- ALGINOR GTT OS ADULTI ALGINOR GTT OS BB
- ALFUZOSINA 10 MG CPR OXICODONE 40 MG CPR
- 1ALKERAN 2 MG CPR LEUKERAN 2 MG CPR
- 1AMPLITAL 1 G FL AMPLITAL 500 MG FL
- 1ARANESP 20 MCG SIRINGA PRERIEMPITA ARANESP 40 MCG SIRINGA PRERIEMPITA
- AT III 1000 UI FLAC UMAN COMPLEX 500 UI FLAC
- ATENATIV 500 UI FL ATENATIV 1000 UI FL
- ATKED 1000 UI/20ML FL KEDRION ATKED 500 UI/20ML FL KEDRION
- ATROPINA LUX 5 MG/ML 10 ML COLLIRIO ATROPINA LUX 10 MG/ML 10 ML COLLIRIO
- ATROPINA LUX 5 MG/ML 10 ML COLLIRIO CICLOLUX 10 MG/ML COLLIRIO
- ATROPINA SOLFATO 0,5 MG 1 ML FL (MONICO) ATROPINA SOLFATO 1MG 1ML FL (MONICO)
- ATROPINA SOLFATO 0,5 MG FL (MONICO) NALOXONE CLORIDRATO 0,4 MG FL (PRODUTTORI VARI)
- AULIN 100 MG CPR ROIPNOL 1 MG CPR
La domanda: in questi primi 20 farmaci che somiglianze a rischio errore riconosci?
L'impegno documentale è alto, cercando online si trovano molte procedure (sezione farmaci LASA) e sicuramente anche la tua azienda sanitaria ne ha prodotte, ma la domanda sorge spontanea... c'è spazio nel lavoro quotidiano per prestare attenzione agli errori?
Ti è mai capitato di interrompere il lavoro per chiedere chiarimenti, cosa succede vieni preso/a sul serio con rispetto per aver svolto una importante attività professionale di verifica o c'è quell'atteggiamento di sufficienza come dire si è considerati solo un piantagrane.
I casi sopra sono agli opposti, ma ti danno un idea della realtà in cui lavori, se attenta alla prevenzione degli errori o se a rischio.