Il posizionamento di un dispositivo di accesso al circolo venoso è spesso necessario per infondere le terapie. I dispositivi sono gestiti con la massima cura ma purtroppo con una frequenza molto variabile, possono accadere delle complicanze.
Le complicanze non sono sempre correlate al CVC o ad un accesso vascolare periferico, ci sono situazioni in che dipendono dalla soluzione infusa o dai microrganismi che colonizzano la pelle.
Una possibile classificazione delle complicanze si può ottenere con dei gruppi intuitivi e abbiamo complicanze:
- infettive;
- da malfunzionamento;
- emorragiche/ coagulative;
- di vario tipo.
La gravità delle complicanze dipende sia dalla tipologia di dispositivo utilizzato che dalle condizioni cliniche del paziente.
I dispositivi sono in continua evoluzione, una classificazione recente ne identifica una decina nei soli CVC.
La differenza nella gravita delle complicanze fra dispositivi è facilmente intuibile se si confronta un agocannula e un CVC, mentre è più difficile intuire le criticità che emergono dalla suscettibilità e fragilità del paziente. Per convenzione deve essere sempre considerato suscettibile di infezione perchè con un accesso vascolare abbiamo aperto una breccia nella sua prima linea di difesa la cute.
L'accesso vascolare può essere la porta di ingresso per microrganismi di vario tipo e solo una gestione attenta in tutte le fasi può ridurrne i rischi.
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Complicanze infettive
Sono complicanze causate dalla proliferazione e dalla diffusione nel circolo ematico di batteri. Un microrganismo, che abitualmente risiede sulla superficie del nostro organismo, entra nel circolo ematico può riprodursi e comportarsi da patogeno, creando infezioni gravi anche in organi lontani dal dispositivo vascolare.
Il dispositivo vascolare può essere un agocannula e dare una flebito locale, ma se è un CVC il foro di ingresso è più grande ed il circolo coinvolto è costituito dai grossi vasi, la tipologia di infezioni è più seria.
Le infezioni cutanee o nel punto di uscita, si manifestano generalmente con un rossore o con una traccia di materiale purulento, sono il segnale che un microrganismo si sta insinuando e ci si deve attivare per una soluzione, se è un agocannula la soluzione è la rimozione, mentre per un CVC deve essere valutata la possibilità di un riposizionamento.
Infezione del reservoir/pocket, succede nei port-a-cath, il microrganismo è stato introdotto in fase di confezionamento o più difficilmente con l'utilizzo.
Infezione del Tunnel, i CVC tunnellizzati hanno un percorso nel sottocute, se il microrganismo entra dal foro di ingresso, si propaga nel percorso del catetere può essere stato introdotto durante l'impianto o entrato in seguito è comunque l'obiettivo della tunnellizzazione vedere la presenza di un microrganismo per agure quando ancora è innocuo.
Microrganismi nel lume del catetere, di solito si creano colonie con biofilm, difficili da eradicare caratteristici per picchi febrili con brivido.
Sepsi, condizione drammatica, molto rara di rapida insergenza in caso di soluzioni contaminate.
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Complicanza per malfunzionamento
Il malfunzionamento è una complicanza dove il danno al paziente non è direttamente legato al dispositivo ma è legato al ritardo nella somministrazione della terapia.
Ad esempio un'agocannula che non funziona va rimossa ed un antibiotico viene somministrato 30 minuti dopo, non succede nulla. Nel caso in cui sia un paziente in terapia intensiva con un infusione di revivan che ha un CVC che non funziona il problema è serio e va risolto con urgenza.
Complicanze da malfunzionamento:
- Occlusione;
- Ostacolo al passaggio dei farmaci;
- Pinch-off sindrome, lo schiacciamento del CVc sotto la clavicola o schiacciamenti che bloccano il flusso in determinate situazioni;
- Steal syndrome, google la traduce come sindrome del rubare (non la conosco);
- Malposizione, durante l'impianto;
- False aneurysms (non la conosco);
- Dislocazione, successiva all'impianto e può essere dovuta a fenomeni di turbolenza del circolo ematico o alla pressione generata da un flush troppo vigoroso.
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Complicanza emorragica o coagulativa
Le complicanze emorragiche possono presentarsi con ematomi locali vistosi che possono richiedere una valutazione per escludere la rottura dell'arteria o della vena, a volte è sufficente attendere la risoluzione dell'ematoma.
Le complicanze coagulative possono richiedere una valutazione clinica e una terapia medica per evitare il rischio di un'embolia polmonare:
- Emorragia;
- Sito della puntura;
- Sanguinamento arterioso;
- Eccesso di eparinizzazione;
- Trombosi;
- Flebite;
- Trombosi venosa profonda;
- Fibrin sheath.
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Complicanze di vario tipo, miscellanea
Queste complicanze sono caratterizzate dalla rarità e dalla diversità, possono variare dall'aritmia stimolata dalla punta di un cvc in atrio destro, alla rottura del catetere, al tamponamento cardiaco.
- Embolism
- Air
- Thrombus
- Catheter fragment
- Arrhythmias
- Cutaneous Dacron cuff erosion
- High output cardiac failure
- Precipitants
L'elenco delle complicanze possibili è utile per comprendere l'attenzione richiesta ad un infermiere che con professionalità gestisce un accesso vascolare, nel 90% dei casi si posiziona la terapia e va tutto bene, ma l'attenzione al segnale che qualcosa non va deve esserci sempre.
La classificazione delle complicanze suddivisa in 4 categorie mi sembra molto intuitiva, ogni complicanza potrebbe essere un argomento da decine se non centinaia di pagine.
La classificazione è tratta da una tabella del libro "Roberts and Hedges? Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care, 7th Edition" al cap.24 dal titolo Indwelling Vascular Access Devices: Emergency Access and Management, e poi libramente descritta. Il libro è anche disponibile su Amazon.