L'immagine della piramide delle evidenze è sempre stato un "must" dell'EBM/EBN/EBP ma la rappresentazione grafica che mostra una sintesi di un concetto di grading degli studi.
La sintesi però non rende l'idea dell'utilità o meno dello studio, sul sito del prestigioso BMJ la proposta di un altra rappresentazione grafica che rende giustizia alla necessità di una varietà di studi e di situazioni in cui si applicano.
L'immagine soprastante è stata tratta dall'articolo del BMJ Pyramids are guides not rules: the evolution of the evidence pyramid.
Il cambiamento dei limiti fra i vari livelli è un evoluzione della precedente per rendere l'idea che anche uno studio detto di "livello inferiore", a seconda dell'argomento di ricerca, può avere un importanza maggiore.
Un esempio è l'intervento di protesi al femore, adesso ci sono moltissimi dati della sua efficacia e non ha senso fare studi randomizzati per cercare altre informazioni.
Il BMJ presenta un breve articolo e pochi chiari esempi sul perchè una piramide che presenta dei limiti netti ha dei limiti a sua volta.