Negli ultimi anni, a seguito dell’avvento di nuove terapie farmacologiche antiretrovirali, nella nostra Unità Operativa abbiamo assistito ad una progressiva riduzione dei ricoveri per infezione da HIV e ad un incremento di altre patologie infettive.
Fino agli anni ‘90 il tasso di ricoveri per HIV e/o AIDS ha raggiunto punte dell’70-80%, mentre negli ultimi due anni si è ridotto fino a valori intorno al 20% del totale.
Parallelamente alla diminuzione dei ricoveri per HIV-AIDS e all’aumento nella popolazione di cittadini extracomunitari (in Emilia Romagna dal 1996 al 2000 l’incremento di questi ultimi è stato del 42% circa); nel nostro reparto si è assistito ad un notevole incremento di pazienti provenienti da Paesi extraeuropei, con prevalenza di patologie quali : tubercolosi (come principale eziologia), seguita da malaria, epatiti virali acute, parassitosi, e febbri di origine indeterminata.
Gli ultimi anni sono stati contraddistinti da un aumentato numero di ricoveri e da un significativo incremento del turnover, grazie all’aumentata disponibilità di posti-letto, e all’osservazione di patologie infettive acute e severe (meningiti, fasciti necrotizzanti, gangrene, etc..)
In questo contesto diviene rilevante anche l’allarmismo ingenerato dal bioterrorismo, e dal moltiplicarsi di sospetti casi di antrace che sommati ai casi di Sindrome acuta respiratoria severa (SARS) mettono a dura prova, anche se per periodi di tempo relativamente contenuti, la capacità del reparto a gestire queste nuove emergenze e le relative necessità di garantire un percorso di isolamento e di decontaminazione dei pazienti-indice.
Tutte questa serie di mutamenti recentemente intervenuti ha imposto una revisione da parte del Personale impegnato nell’assistenza delle procedure di isolamento, che negli anni precedenti erano fondate principalmente sull’adozione ed applicazione delle cosiddette “misure di precauzione universali”.
Il nostro Istituto negli ultimi anni ha subito numerose ristrutturazioni edilizie che hanno contribuito a rendere l’isolamento dei malati più adeguato alle attuali necessità.
Infatti, nella nuova sistemazione disponiamo di camere singole o a due posti letto, tutte dotate di bagno e percorsi diversi per il materiale pulito e quello contaminato, con area di lavaggio mani dedicata al Personale, ed ai familiari che assistono il paziente.
Ma la novità più rilevante in campo tecnologico è stata dettata dal sistema di areazione delle stanze, che prevede il ricambio, la filtrazione e la depurazione dell’aria presente mediante cicli diversi gestiti dal personale infermieristico a seconda del tipo di isolamento da effettuare.
Infatti, poiché l’isolamento più delicato da gestire è quello respiratorio, il sistema prevede tre tipi di flusso dell’aria :
- Isolamento per immunodepressi
L'aria, circolando nella stanza a pressione positiva con ricambi continui evita ad ogni apertura della porta della stanza la possibilità di contaminazione di aria esterna che potrebbe essere carica di batteri potenzialmente pericolosi per il paziente che vi soggiorna. Il suddetto ciclo di isolamento viene applicato a tutti i pazienti che necessitano di isolamento protettivo in quanto portatori di grave immunodepressione. Naturalmente, i parenti che vengono a visitare il paziente o che lo assistono vengono istruiti all’ingresso dal Personale sul comportamento da tenere, che prevede principalmente l’impiego della mascherina, del camice,dei calzari e dei guanti, oltre al lavaggio delle mani prima di entrare, e nuovamente all’uscita.
- Isolamento per patologie altamente diffusive per via aerea
L’aria, circolando nella stanza a pressione negativa con ricambi continui, evita ad ogni apertura della porta della stanza che l’aria interna possa contaminare quella esterna, evitando così il passaggio ambientale di patogeni potenzialmente contagianti. Il suddetto ciclo viene applicato a tutti i pazienti che necessitano di isolamento stretto (vedi varicella, malattie esantematiche, parotite epidemica, pertosse, meningiti meningococciche, batteriche, o ad eziologia sconosciuta, broncopolmoniti, e tubercolosi aperta).
Durante le prestazioni sul paziente, l’Operatore sanitario, oltre ai tradizionali dispositivi individuali di protezione, indossa delle mascherine di nuova generazione: garantiscono un tasso di filtrazione elevato di particelle di dimensioni inferiori al micron che oltre ad aumentare il livello di sicurezza nei confronti dei patogeni a trasmissione aerea proteggono il paziente dal contatto dei batteri emessi durante la respirazione degli operatori, grazie ad un tasso di protezione batterica superiore al 99%.
- Isolamento della camera per la fase di sterilizzazione
Alla dimissione di pazienti con patologie altamente diffusive è previsto un ciclo che prevede la chiusura completa del sistema di circolazione dell’aria. In tal modo, all’interno della stanza può essere effettuata la sterilizzazione con sostanze che mediante un processo chimico-fisico vengono nebulizzate nell’aria sotto forma di piccolissime dimensioni, agendo efficacemente sui microrganismi patogeni e sulle loro eventuali spore.
Un cenno a parte merita il fenomeno del bioterrorismo (vedi il caso dell’antrace sopra ricordato) e i casi di sospetta SARS che negli ultimi mesi hanno destato molte preoccupazioni, e che richiedono una gestione in situazioni di emergenza. Pertanto, all’interno della nostra Azienda è stata istituita un’apposita “unità di crisi” con sede presso il nostro reparto. L’accesso in questi casi alla struttura è diretto.
L’isolamento nei casi di antrace prevede la sosta presso “camere dedicate”, un percorso di decontaminazione del paziente, e/o del vestiario e degli oggetti potenzialmente contaminati, oltre ad istruzioni sul comportamento da tenere e all’eventuale profilassi necessaria per le persone coinvolte nell’incidente.
Anche nei casi di SARS e previsto un “percorso dedicato” con sosta presso un camera che prevede i primi accertamenti ( Rx torace, ed eventuali altri esami) e nel caso di sospetto diagnostico il paziente viene trasferito in camera di degenza singola dove l’accesso è consentito solo al personale sanitario preposto e istruito nella messa in atto di tutte le precauzioni e le misure di isolamento previste dal protocollo aziendale interno.
Oltre a ciò, è importante ricordare che per un efficace isolamento del paziente è necessario il coinvolgimento attivo di tutti gli Operatori sanitari e dei familiari.
Nella nostra realtà, un ruolo determinante al fianco dell’Infermiere Professionale nell’attuazione delle metodiche di isolamento viene svolto dall’Operatore Tecnico addetto all’assistenza (OTA): tale figura professionale esplica funzioni di assistenza di base, oltre che di disinfezione dello strumentario e dei presidi, di trasporto del paziente e/o del materiale biologico prelevato, mettendo quindi in atto tutte le misure atte ad evitare la contaminazione degli ambienti e/o delle persone.
Particolare attenzione è prestata dall’OTA alla cura dell’igiene personale ed alla cernita ed allo smaltimento degli effetti letterecci: la biancheria ed i teli usati vengono immessi in sacchi idrosolubili e quindi in contenitori di colore rosso (tale colore contraddistingue nel ciclo di lavaggio la presenza di biancheria potenzialmente infetta), chiusi ermeticamente in stanza, e successivamente trasportati ad un apposito punto di raccolta unificato.
La distribuzione del vitto viene eseguita da due Operatori sanitari, uno dei quali prepara il vassoio con il cibo ordinato, mentre l’altro provvede a portarlo in camera.
Nel caso di ricoveri in primissima età pediatrica, vengono impiegati biberon monouso, eliminati ad ogni poppata.
Nei confronti dei familiari dei soggetti ricoverati l’Operatore sanitario svolge continua opera di educazione sanitaria spiegando ed illustrando quanti e quali comportamenti e precauzioni devono essere adottati dagli stessi, oltre a consigliare le eventuali profilassi farmacologiche o di immunoprofilassi nei casi previsti.
In conclusione, riteniamo quindi che un corretto isolamento sia fondamentale per garantire a tutti i pazienti ricoverati in ambiente infettivologico eventuali trasmissioni crociate di infezioni; ma non solo, garantisce anche la sicurezza degli Operatori che prestano assistenza nonché ai familiari, di evitare ogni possibilità di contagio accidentale.
Purtroppo la carenza cronica di personale infermieristico ha determinato negli ultimi anni anche nella nostra struttura un calo significativo del personale in servizio, con conseguente incremento dei carichi di lavoro e del livello di stress.
Probabilmente la progressiva riduzione dei ricoveri per infezione da HIV che negli anni ‘80 aveva portato ad un considerevole aumento di personale ha indotto le Direzioni generali ad operare un’altrettanto rapida diminuzione degli stessi a seguito del progressivo declino delle patologie AIDS-correlate, senza però tenere in debita considerazione che i tempi di assistenza in un reparto di Malattie Infettive devono essere necessariamente più lunghi rispetto ad un’assistenza prestata presso altre unità operative (basti pensare al tempo necessario per indossare e togliere i dispositivi individuali di protezione ad ogni prestazione effettuata, e moltiplicarla per il numero di volte che l’Operatore deve entrare nella stanza di ciascun paziente), a garanzia proprio di quell’isolamento che contraddistingue le unità di Malattie Infettive.
Antonio Gramegna Infermiere
Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica
e Sperimentale,
Sezione di Malattie Infettive,
Università degli Studi di Bologna