L'esplorazione rettale è effettuata sia da medici che da infermieri, gli obiettivi sono molto diversi, se fatta dal medico ha una funzione diagnostica, se fatta dall'infermiere è propedeutica ad un intervento tecnico che può essere il prelievo di un campione o l'estrazione di un fecaloma.
L'intestino è uno degli organi più delicati che abbiamo, quando non funziona bene, per motivi diversi, può arrivare alla formazione di un fecaloma che se non rimosso può portare ad una soluzione chirurgica.
L'introduzione di un dito nell'ampolla rettale per l'estrazione di un fecaloma è un azione medico infermieristica che può essere effettuata al domicilio del paziente o in ospedale.
Prima dellinizio della procedura ci sono dei passaggi formali ed una valutazione clinica per esludere la presenza di controindicazioni.
L'introduzione di un dito in ampolla rettale non può essere fatto per curiosità o a tradimento, perchè in questo caso si tratta di un azione violenta e non sanitaria ed è necessaria una valutazione propedeutica che si chiama esplorazione rettale.
L'esplorazione rettale ci consente di raccogliere o confermare delle informazioni cliniche riferite dal paziente o non note al paziente stesso, l'obiettivo di un esplorazione rettale è comprendere se la tecnica può essere portata a termine o se ci sono delle controindicazioni. .
Quindi valuteremo, l'indicazione clinica, la sicurezza, il consenso, la riservatezza, e poi facciamo l'eplorazione rettale.
Indicazione clinica
La presenza di una fecaloma (massa di feci dure) che non riescono ad essere espulse può essere verificata dal medico tramite indagini diagnostiche, l'indicazione clinica parte da una diagnosi medica.
La presenza del fecaloma può essere riferita dal nostro assistito che per problemi alimentari o funzionali produce fecalomi ed è una condizione nota e purtroppo ricorrente.
L'indicazione che ci porta ad un'esplorazione rettale può essere anche il prelievo di un campione di feci, questo si verifica in pazienti incontinenti che evacuano solo con clisteri e serve un campione che non sia sporco con le soluzioni evacuanti.
Valutiamo anche che non ci siano controindicazioni cliniche note, paziente in terapia anticoagulante o patologie rettali note.
Sicurezza dell'operatore
La protezione da contaminazione di materiale fecale deve essere valutata tenendo presente:
- se sono note malattie infettive da materiale fecale, Clostridium, KPC;
- se sono già stati effettuati clisteri, possibilità di formazione di aerosol;
- se il paziente è collaborante.
I pazienti hanno condizioni molto diverse e non bisogna rinunciare ai DPI perchè si vuole fare "tutto facile", quindi valutare bene prima di iniziare, se ai guanti doppi dobbiamo aggiungere, camice, mascherina e occhiali.
Consenso informato
Il consenso informato scritto non è richiesto, ma è necessario averlo orale e ancora meglio se è presente un parente, spesso il paziente è stato inforrmato dal medico, ma non sappiamo con certezza se il paziente ha capito.
L'informazione va adattata alla capacità di comprensione del paziente, si parte dal problema esistente che la soluzione richiede la rimozione manuale del problema, fecaloma o altro, la tecnica all'inizio non deve creare dolore ma solo fastidio, poi se necessaria l'estrazione cercheremo di fare il possibile.
Qual'ora il paziente non sia d'accordo non si procede oltre.
Riservatezza
L'ambiente e la nostra capacità di comunicare garantiscono la riservatezza e la privacy del paziente.
L'ambiente se è una camera singola è il massimo, ma se siamo in una camera a 3-4 letti sono necessari dei paraventi, poi comunque tutti sapranno cosa stiamo facendo al paziente.
La presenza di altri pazienti in camera è ammissibile solo se non possono alzarsi, altrimenti devono uscire, le informazioni che vengono scambiate con il paziente sono informazioni riguardanti lo stato di salute e quindi soggette alla normativa sulla privacy.
Esplorazione rettale
Al letto del paziente dobbiamo avere tutto il materiale necessario, guanti doppi, lubrificante, traverse assorbenti, sacchetto per i rifiuti e se necessario camice, mascherina e occhiali di protezione.
Il paziente viene posizionato sul fianco sinistro, la tecnica è svolta da un solo operatore se il paziente è in grado di mantenere la posizione, se no da due operatori.
Il letto di solito è in posizione scomoda, se necessario prendere una sedia, non è una tecnica frettolosa.
La prima cosa è l'osservazione della superficie esterna del retto, che può già presentare dei motivi per interrompere la tecnica.
La superficie esterna dovrebbe essere regolare e all'osservazione potremmo notare aspetti che richiedono un ulteriore valutazione medica:
- presenza di marische, ininfluenti, la marisca è un lembo cutaneo che residua da un emorroide che si è riassorbita ed è guarita naturalmente,
- presenza di emorroidi esterne, se è una condizione nota in cartella clinica, già discussa, si procede ma la tecnica sarà più dolorosa,
- presenza di emorroidi esterne non note, si chiede al medico se procedere,
- presenza di masse non identificabili, ci si ferma,
- presenza di cicatrici, si indaga con il paziente se è stato soggetto ad interventi chirurgici e di che tipo, se si procede è necessaria una maggiore delicatezza,
- presenza di ragadi o ulcerazioni, se non note è necessaria una valutazione medica, è possibile che ci si fermi per il rischio di aumentare le lacerazioni.
Spesso il solo aspetto esterno non da controindicazioni.
Introduzione del dito esploratore, guanti doppi, si lubrifica il dito indice e lo si introduce tenendo la superficie del polpastrello verso la mucosa rettale, la base del dito deve sentire una mucosa rettale soffice e continua.
L'ingresso del dito non deve provocare dolore, ma dare fastidio, per favorire l'introduzione può essere chiesto al paziente di ponzare, cioè di spingere come per andare di corpo, se l'ingresso è doloroso e dopo il passaggio del dito alla presenza dello stesso il retto continua ad avere un ipertono sfinterico, doloroso, serve una valutazione medica per procedere oltre.
Il dito all'interno dell'ampolla dà fastidio e non deve provocare dolore, quindi ruotare la mano per sentire la superficie interna del retto, dalla condizione normale di una superficie mucosa continua potremmo trovarci delle condizioni diverse, che in pazienti al domicilio possono simulare una sintomatologia di costipazione e quindi portare a falsi allarmi, come il prolasso rettale e la presenza di emorroidi interne.
In questo caso il dito esploratore non sente una massa solida identificabile con dei limiti all'interno dell'ampolla, ma una massa soffice che è presente nell'ampolla che ha continuità con la mucosa dell'ampolla rettale.
La supericie interna deve presentarsi continua, non deve sentire irregolarità, o superifci di discontinuità che potrebbero essere ragadi interne o altro.
L'ampolla rettale potrebbe contenere una massa solida unica come un fecaloma, percepibile come una massa solida con contorni ben definiti e distinta dalla mucosa.
Il fecaloma a questo punto viene rotto ed estratto, la procedura può essere dolorosa, quindi fare delle pause e ricordarsi due cose di chiedere la collaborazione del paziente con delle spinte come per evacuare, il paziente può chiedere di interrompere la tecnica.
L'ampolla rettale potrebbe contenere feci caprine o a noccioline, la cui estrazione è più semplice.
La procedura di svuotamento dell'intestino può portare ad una crisi vagale, il primo segnale è una sudorazione e un senso di malessere, un fenomeno non infrequente dato che spesso siamo davanti ad anziani fragili, questo comporta un' interruzione della tecnica e la valutazione dei parametri vitali fino a risoluzione.
Il materiale deve essere smaltito e l'ambiente arieggiato, se possibile evitare di "appestare" tutto il reparto
L'impossibilità di procedere con l'estrazione del fecaloma richiede di utilizzare altri mezzi, se non sono già stati provati, come il clistere ad alto flusso o l'uso di lassativi osmotici, se il blocco persiste non è infrequente la rimozione con intervento chirurgico, cercando fecaloma con youtube si osservano anche le tecniche chirurgiche https://www.youtube.com/results?search_query=fecaloma
Due video su youtube mostrano i passaggi principali: