La Laringite Acuta: tipi, cause valutazione e trattamento

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La laringite si riferisce all'infiammazione della laringe e può presentarsi sia in forme acute che croniche. [1] La laringite acuta è spesso una condizione lieve e autolimitante che in genere dura per un periodo da 3 a 7 giorni. 

Se questa condizione dura per oltre 3 settimane, viene definita laringite cronica. La causa più comune di laringite acuta è l'infezione virale delle vie respiratorie superiori (URI) e questa diagnosi può spesso essere ottenuta raccogliendo un'anamnesi completa della malattia attuale dal paziente. 

In assenza di storia infettiva o contatti malati, devono essere esplorate ulteriori cause di laringite non infettiva.

I sintomi:

• alterazioni della voce (i pazienti possono riferire raucedine o una voce "roca"),
• affaticamento vocale precoce (in particolare nei cantanti o utilizzatori di voce professionisti),
• tosse secca. 
• Le difficoltà respiratorie (rare, sebbene possibili) 
• presenza di dispnea significativa,
• mancanza di respiro (SOB),
• stridore udibile

In questi casi si dovrebbe avvisare il medico che potrebbe essere presente un processo patologico più pericoloso. 

Il sospetto dovrebbe essere accresciuto nei fumatori e negli immunodepressi, poiché questi pazienti sono a maggior rischio di neoplasie e infezioni più pericolose che potrebbero altrimenti simulare la laringite acuta. 

Allo stesso modo, la presenza di disfagia, odinofagia, scialorrea o postura significativa è molto rara nella laringite acuta semplice e richiede un ulteriore trattamento.

Eziologia

L'eziologia della laringite acuta può essere classificata come infettiva o non infettiva. La forma infettiva è più comune e di solito segue un'infezione delle vie respiratorie superiori. 

Agenti virali come rinovirus, virus della parainfluenza, virus respiratorio sinciziale, coronavirus, adenovirus e influenza sono tutti potenziali agenti eziologici (elencati in ordine di frequenza più o meno decrescente). 

È possibile che si verifichi una superinfezione batterica nel contesto della laringite virale, questo si verifica classicamente circa sette giorni dopo l'inizio dei sintomi. 

Gli organismi batterici più comunemente riscontrati sono Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis, in quest'ordine. 

Malattie febbrili esantematiche come morbillo, varicella e pertosse sono anche associate a sintomi di laringite acuta, quindi è prudente ottenere un'accurata storia di immunizzazione. 

La laringite causata da un'infezione fungina è molto rara negli individui immunocompetenti e più spesso si presenta come laringite cronica negli immunocompromessi o nei pazienti che usano farmaci steroidei per via inalatoria. 

La laringite infettiva acuta negli adulti è più comunemente causata dagli organismi virali sopra elencati. 

Questi stessi agenti sono comuni nella laringite acuta pediatrica, sebbene sia importante ricordare la groppa (laringotracheobronchite) nei bambini, che è dovuta al virus della parainfluenza (più comunemente parainfluenza-1). 

Questo può presentarsi con sintomi vocali isolati, ma classicamente include una caratteristica tosse "abbaiante" e può evolvere in stridore inspiratorio o bifasico [2].

La laringite acuta non infettiva può essere dovuta a traumi vocali/abuso/abuso, allergia, malattia da reflusso gastroesofageo, asma, inquinamento ambientale, fumo, lesioni inalatorie o disturbi funzionali/di conversione. L'uso improprio o l'abuso vocale possono essere acuti all'inizio, come si vede dopo un giorno o giorni di urla/urla. 

Questo è comune negli allenatori, nei fan e negli atleti dopo un evento. 

Questo può essere visto anche negli esecutori vocali, in particolare quelli la cui intensità o frequenza della performance è aumentata di recente e che non hanno avuto un coaching vocale o di canto formale.

Il reflusso gastroesofageo (GERD), più specificamente GERD extra-esofageo, chiamato reflusso laringofaringeo (LPR), è una causa eccezionalmente comune di sintomi vocali e laringite. 

Questi sintomi possono essere acuti o cronici e possono essere episodici. Potrebbero non seguire o accompagnare i classici sintomi di GERD e 1/3 dei pazienti con GERD sperimenterà solo sintomi laringei/vocali. 

I segni distintivi includono una storia di GERD, frequenti schiarimenti della gola o tosse, sensazione del globo faringeo o ruvidità della voce. 

I cantanti potrebbero notare una perdita della loro gamma più alta.[3] 

L'asma può predisporre alla laringite a causa dell'irritazione chimica dovuta all'uso di inalatori e l'uso cronico di inalatori di steroidi può predisporre alla laringite fungina, in particolare se i pazienti non bevono acqua naturale dopo l'uso dell'inalatore di steroidi come indicato.

Esiste anche l'asma variante della tosse che può causare lesioni ripetute alle corde vocali, portando a cambiamenti della voce che imitano la laringite acuta.

Cause ambientali come:

• allergie stagionali e ambientali;
• inquinamento atmosferico stagionale o costante possono causare irritazioni alle corde vocali che possono innescare sintomi laringei acuti. 

L'inalazione di sostanze nocive, sia intenzionale da fumo o altro uso di droghe o da esposizione involontaria, irrita la laringe e può causare edema delle corde vocali e sintomi vocali.

Alcuni pazienti possono essere sensibili a profumi, colonie, detergenti o altri aromatici comunemente usati nella vita quotidiana.

La disfonia funzionale è un termine per un gruppo di veri disturbi della conversione e comprende un'ampia gamma di sintomi vocali e risultati dell'esame obiettivo. 

Questa è una diagnosi di esclusione, ma i recenti importanti fattori di stress della vita come la perdita di un lavoro o di una persona cara sono fattori scatenanti ben noti. [4]

Epidemiologia

La laringite acuta può colpire pazienti di qualsiasi età, sebbene sia più comune nella popolazione adulta, di solito colpisce individui di età compresa tra 18 e 40 anni, sebbene possa essere osservata nei bambini di appena tre anni. 

I sintomi vocali isolati nei bambini di età inferiore ai tre anni dovrebbero richiedere un esame più approfondito per patologie aggiuntive tra cui paralisi delle corde vocali, GERD e condizioni dello sviluppo neurologico. 

Le misurazioni accurate dell'incidenza della laringite acuta rimangono difficili da chiarire poiché questa condizione rimane sottostimata, con molti pazienti che non cercano in modo appropriato cure mediche per questa condizione spesso autolimitante. [2]

Fisiopatologia

La laringite acuta si risolve entro 2 settimane ed è dovuta all'infiammazione locale delle corde vocali e dei tessuti circostanti in risposta a un trigger, indipendentemente dal fatto che tale trigger sia infettivo o non infettivo. 

Se i sintomi persistono oltre questo lasso di tempo, è dovuto a una superinfezione o al passaggio a laringite cronica. Laringite acuta è caratterizzata da infiammazione e congestione della laringe nelle prime fasi. 

Questo può comprendere la laringe sovraglottica, glottica o sottoglottica (o qualsiasi loro combinazione), a seconda dell'organismo che incita. 

All'inizio della fase di guarigione, i globuli bianchi arrivano al sito dell'infezione per rimuovere i patogeni. 

Questo processo aumenta l'edema delle corde vocali e influisce negativamente sulla vibrazione, modificando l'ampiezza, l'intensità e la frequenza della normale dinamica delle corde vocali. Con il progredire dell'edema, la pressione della soglia di fonazione può aumentare. 

La generazione di un'adeguata pressione fonatoria diventa più difficile e il paziente sviluppa alterazioni fonatorie sia come risultato delle mutevoli dinamiche delle onde fluide del tessuto infiammato ed edematoso, ma anche come risultato di un adattamento sia conscio che inconscio per tentare di mitigare queste dinamiche tissutali alterate. 

A volte l'edema è così marcato che diventa impossibile generare un'adeguata pressione fonatoria. In una situazione del genere, il paziente può sviluppare un'afonia franca. 

Tali disadattamenti possono provocare sintomi vocali prolungati dopo un episodio di laringite acuta che può persistere molto tempo dopo la risoluzione dell'evento scatenante. In tali situazioni, è giustificato il rinvio a un otorinolaringoiatra e/o logopedista.

Storia e fisica

La valutazione di un paziente con laringite acuta deve sempre iniziare con un'anamnesi e un esame obiettivo approfonditi. 

Particolare attenzione dovrebbe essere rivolta a URI recenti o altre malattie, contatti malati o qualsiasi altro segno di malattia sistemica. 

Il medico dovrebbe anche esplorare la storia medica passata, incluso lo stato immunitario, lo stato di immunizzazione, l'allergia e la storia di viaggio e la storia di altre patologie confondenti come la GERD. 

Particolare attenzione dovrebbe essere prestata all'insorgenza e alla durata dei sintomi, così come se si fossero mai verificati prima. 

Se il paziente è stato trattato prima della presentazione, è necessario esplorare anche l'efficacia e la natura di tale trattamento. 

I sintomi iniziali della laringite acuta sono generalmente ad esordio brusco e peggiorano nell'arco di due o tre giorni, sebbene possano persistere fino a una settimana senza trattamento. 

Questi possono includere:

• Cambiamento nella qualità della voce, nelle fasi successive potrebbe esserci una completa perdita della voce (afonia)
• Disagio e dolore alla gola, in particolare dopo aver parlato
• Disfagia, odinofagia (se presente, prestare attenzione - può suggerire una patologia aggiuntiva)
• Tosse secca
• Sintomi generali di secchezza della gola, malessere e febbre
• Schiarimento frequente della gola
• Affaticamento vocale precoce o perdita di estensione vocale

La diagnosi di solito può essere fatta sulla base dell'anamnesi. L'esame della laringe può confermare la diagnosi. 

È garantito l'esame indiretto delle vie aeree con uno specchio o con un laringoscopio flessibile. 

L'aspetto laringeo può variare con la gravità della malattia. Nelle prime fasi, c'è eritema ed edema dell'epiglottide, delle pieghe arieepiglottiche, delle aritenoidi e delle corde vocali. 

Con il progredire della malattia le corde vocali possono diventare eritematose oltre che edematose. 

La regione sottoglottica può essere coinvolta, a seconda dell'agente scatenante, sebbene ciò sia più raro. 

Secrezioni appiccicose, filanti, possono essere osservate anche tra le corde vocali o nella regione inter-aritenoidea. 

In caso di abuso vocale o uso improprio, si possono osservare diversi cambiamenti nelle corde vocali. 

L'edema di Reinke è un reperto comune sia nella laringite acuta che in quella cronica. 

L'emorragia sottomucosa può essere osservata nel trauma vocale acuto, o possono essere presenti noduli o pseudo-noduli precedentemente non diagnosticati. Se non trattati, tutti questi possono evolvere in patologia vocale cronica.[1] [5] [6] [7] [1]

Valutazione

La diagnosi viene solitamente effettuata tramite un'anamnesi molto approfondita e un esame fisico. L'analisi vocale formale e la laringoscopia a fibre ottiche possono essere utilizzate per confermare la diagnosi nei casi refrattari al trattamento o altrimenti contorti. 

La stroboscopia può essere relativamente normale o può rivelare asimmetria, aperiodicità e pattern d'onda della mucosa ridotti [8]. 

Non sono necessari ulteriori studi di imaging o di laboratorio a meno che non si sospetti un patogeno o una neoplasia atipica. 

Raramente, se il paziente ha essudato nell'orofaringe o nelle corde vocali, può essere indicata la coltura.

Trattamento/gestione

Il trattamento è spesso di natura di supporto e dipende dalla gravità della laringite.

• Riposo della voce: questo è il fattore più importante. L'uso della voce durante la laringite provoca un recupero incompleto o ritardato. Si consiglia il riposo completo della voce, sebbene sia quasi impossibile da ottenere. Se il paziente ha bisogno di parlare, il paziente deve essere istruito a usare una "voce confidenziale"; cioè una normale voce fonatoria a basso volume senza sussurri o proiezioni.l
• Inalazione di vapore: l'inalazione di aria umidificata migliora l'umidità delle vie aeree superiori e aiuta a rimuovere le secrezioni e gli essudati.
• Evitare sostanze irritanti: il fumo e l'alcol dovrebbero essere evitati. Il fumo ritarda la rapida risoluzione del processo patologico.
• Modifica della dieta: la restrizione dietetica è raccomandata per i pazienti con malattia da reflusso gastroesofageo. Ciò include evitare bevande contenenti caffeina, cibi piccanti, cibi grassi, cioccolato, menta piperita. Un'altra importante modifica dello stile di vita è l'evitare i pasti tardivi. Il paziente deve consumare i pasti almeno 3 ore prima di dormire. Il paziente deve bere molta acqua. Queste misure dietetiche hanno dimostrato di essere efficaci nella GERD classica, sebbene la loro efficacia nella LPR sia contestata, sono spesso ancora impiegate. [9]
• Farmaci: la prescrizione di antibiotici per un paziente altrimenti sano con laringite acuta non è attualmente supportata; tuttavia per i pazienti ad alto rischio e per i pazienti con sintomi gravi possono essere somministrati antibiotici. Alcuni autori raccomandano antibiotici a spettro ristretto solo in presenza di colorazione e coltura identificabili di grammo.

La laringite fungina può essere trattata con l'uso di agenti antimicotici orali come il fluconazolo.  Il trattamento è solitamente richiesto per un periodo di tre settimane e può essere ripetuto se necessario. 

Questo dovrebbe essere riservato ai pazienti con infezione fungina confermata tramite esame laringeo e/o coltura.I mucolitici come la guaifenesina possono essere usati per eliminare le secrezioni. Oltre allo stile di vita e alle modifiche dietetiche, la laringite correlata a LPR viene trattata con farmaci antireflusso. 

I farmaci che sopprimono la produzione di acido come il recettore H2 e gli agenti bloccanti della pompa protonica sono efficaci contro il reflusso gastroesofageo, sebbene gli inibitori della pompa protonica si siano rivelati più efficaci per l'LPR. 

Questi possono richiedere dosi più elevate o un programma di dosaggio due volte al giorno per essere efficaci in questo contesto. [10]

I dati prevalenti non supportano la prescrizione di antistaminici o corticosteroidi orali per il trattamento della laringite acuta.

Diagnosi differenziale:

Ciò comprende:

• Disfonia spasmodica
• Laringite da reflusso
• Laringite allergica cronica
• Epiglottite
• Neoplasia

Prognosi 

Poiché questa è spesso una condizione autolimitante, porta una buona prognosi. Se il paziente completa la terapia raccomandata, la prognosi per il recupero a un livello premorboso di fonazione è eccellente. 

Se si sono verificati disadattamenti vocali, un ciclo di logopedia può risolvere questi problemi.

Migliorare i risultati del team sanitario

La laringite acuta è spesso una condizione autolimitante, ma il medico deve essere astuto e in sintonia con potenziali condizioni sottostanti o altri problemi che possono simulare la laringite acuta. 

Qualsiasi laringite acuta che non risponde a un trattamento appropriato merita un'ulteriore riconsiderazione e il potenziale rinvio a un otorinolaringoiatra per un esame laringeo formale [11] . Si consiglia il riposo vocale. (Livello 1)