Nel vasto mondo della medicina d'urgenza, poche procedure sono più vitali e urgenti dell'intubazione orotracheale. Questo processo, che coinvolge l'inserimento di un tubo nel tratto respiratorio del paziente attraverso la bocca e la trachea, è spesso eseguito in situazioni di emergenza per garantire una via aerea sicura e adeguata.
L'intubazione orotracheale è essenziale in una serie di contesti clinici, tra cui ad esempio incidenti gravi, arresti cardiaci, gravi infezioni respiratorie e interventi chirurgici che richiedono anestesia generale.
Scopi e indicazioni per l'intubazione orotracheale
L'intubazione orotracheale viene eseguita principalmente per due scopi fondamentali:
- garantire la pervietà delle vie respiratorie
- agevolare la ventilazione meccanica.
Questi obiettivi sono di vitale importanza in situazioni in cui il paziente non può mantenere da solo una via aerea adeguata o in cui è necessario controllare direttamente la ventilazione e la saturazione di ossigeno.
Nel contesto del trauma, invece, una scala di coma di Glasgow di 8 o meno è generalmente un'indicazione per l'intubazione.
La laringoscopia diretta e video sono i due approcci più comuni utilizzati per l'intubazione endotracheale.
Le indicazioni specifiche per l'intubazione orotracheale includono:
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Insufficienza respiratoria
L'insufficienza respiratoria, caratterizzata da una ridotta capacità di ventilazione dei polmoni, è una delle principali indicazioni per l'intubazione orotracheale.
Questa condizione può derivare da una vasta gamma di cause, tra cui gravi traumi toracici, insufficienza respiratoria acuta causata da infezioni polmonari o esacerbazioni di malattie polmonari croniche come la BPCO (Broncopneumopatia Cronico Ostruttiva).
Nel contesto dell'insufficienza respiratoria, è fondamentale comprendere la differenza tra ipossia e ipercapnia.
L'ipossia si verifica quando vi è una bassa concentrazione di ossigeno nel sangue, mentre l'ipercapnia si verifica quando vi è un'elevata concentrazione di anidride carbonica.
L'intubazione orotracheale può essere indicata per correggere entrambe queste condizioni, fornendo un adeguato apporto di ossigeno e consentendo una ventilazione meccanica efficace per eliminare l'anidride carbonica.
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Protezione delle vie aeree
In alcuni casi, il paziente potrebbe non essere in grado di mantenere una via aerea sicura a causa di compromissione della coscienza o di ostruzioni delle vie aeree.
L'intubazione orotracheale viene eseguita per proteggere le vie respiratorie da occlusioni eccessive, come nel caso di traumi cranici gravi, overdose di droghe o in seguito a interventi chirurgici che coinvolgono la regione cervicale.
In situazioni di compromissione della coscienza, è importante valutare attentamente il rischio di aspirazione di contenuti gastrici nel tratto respiratorio.
La presenza di vomito o secrezioni nella bocca o nella faringe aumenta il rischio di aspirazione durante l'intubazione orotracheale.
Pertanto, è fondamentale preparare e posizionare il paziente in modo appropriato e utilizzare manovre per prevenire l'aspirazione, come l'aspirazione delle vie aeree prima della procedura.
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Assistenza nella ventilazione
Nei casi di arresto cardiaco o altre emergenze mediche in cui il paziente è incapace di respirare autonomamente, l'intubazione orotracheale fornisce un modo diretto per la ventilazione meccanica.
Questo è cruciale per mantenere la perfusione degli organi vitali e per massimizzare le possibilità di sopravvivenza del paziente.
Durante l'assistenza nella ventilazione, è importante monitorare attentamente i parametri respiratori del paziente, come:
- la frequenza respiratoria,
- il volume corrente,
- la saturazione di ossigeno.
È inoltre essenziale regolare la ventilazione meccanica in base alle condizioni cliniche del paziente, ad esempio modificando la frequenza respiratoria o il rapporto inspiratorio - espiratorio per migliorare lo scambio gassoso e ridurre il rischio di iperossigenazione.
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Fornire un'ossigenazione adeguata
L'intubazione orotracheale è anche utilizzata per garantire un flusso continuo di ossigeno ai polmoni del paziente.
Questo è particolarmente importante nei casi di insufficienza respiratoria grave, in cui il paziente non può ottenere abbastanza ossigeno attraverso la respirazione spontanea.
Durante la somministrazione dell'ossigeno, è importante monitorare attentamente la saturazione di ossigeno del paziente e regolare la concentrazione di ossigeno fornita per ottenere il giusto equilibrio tra ossigenazione tissutale e prevenzione di complicanze legate all'iperossigenazione, come l'ossigeno tossico.
Controindicazioni
I rischi e i benefici dell'intubazione endotracheale devono essere valutati come si farebbe con qualsiasi altra procedura.
I pazienti il cui stato respiratorio potrebbe migliorare con metodi meno invasivi dovrebbero essere provati su modalità come la ventilazione a pressione positiva non invasiva o altre modalità di ossigenazione.
Un grave trauma orofacciale può ostacolare l'intubazione orofaringea a causa di un sanguinamento significativo o di un'interruzione dell'anatomia del viso e delle vie aeree superiori.
La manipolazione della colonna vertebrale cervicale durante l'intubazione può essere dannosa per i pazienti con lesioni e immobilità della colonna vertebrale.
Nell'impostazione di queste situazioni cliniche, dovrebbero essere intraprese altre modalità di ventilazione e ossigenazione se la condizione clinica lo consente.
Fasi della procedura di intubazione orotracheale
L'intubazione orotracheale è una procedura delicata che richiede precisione e competenza da parte del personale medico coinvolto.
Di seguito sono descritte le fasi principali coinvolte nella procedura:
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Preparazione
Prima di iniziare l'intubazione, è fondamentale preparare tutto il necessario:
- Verificare l'attrezzatura: Assicurarsi di avere a disposizione il laringoscopio, i tubi endotracheali di varie dimensioni, il pallone per l'inflazione del tubo, il sistema di ventilazione meccanica, sedativi, defibrillatore e catetere per l’aspirazione attaccato ad aspirazione continua.
- Monitoraggio: Valutare lo stato del paziente, monitorando la saturazione di ossigeno, la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa.
- Posizionamento: Assicurarsi che il paziente sia nella posizione migliore per l'intubazione, di solito con la testa inclinata all'indietro e il collo esteso.
La preparazione del paziente è un passaggio critico per il successo dell'intubazione orotracheale.
Inoltre, la valutazione dell'anatomia esterna può essere predittiva di una via aerea difficile.
I pazienti con movimento cervicale limitato, obesità e trauma facciale o cervicale possono presentarsi come vie aeree difficili.
Una possibilità è quella di valutare la regola 3-3-2.
Meno di tre dita tra gli incisivi, tre dita tra l'osso ioide e la protuberanza mentale e due dita tra l'osso ioideo e la cartilagine tiroidea possono essere rappresentative di una via via difficile, ma anche la classe "Mallampati" maggiore o uguale a 3 è predittiva di un'intubazione difficile.
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Pre - ossigenazione
Prima di iniziare la procedura di intubazione, è essenziale pre-ossigenare il paziente per garantire l’aumento dell’ossigeno alveolare e diminuire la tensione dell'azoto alveolare.
La pre-ossigenazione si ottiene utilizzando un'alta frazione di ossigeno ispirato (FiO2) prima della somministrazione di farmaci sedativi e paralitici.
Questo viene fatto tramite l’utilizzo di una maschera facciale o un dispositivo di somministrazione dell'ossigeno per circa 3 minuti. La pre - ossigenazione riduce il rischio di ipossia durante il processo di intubazione.
La durata della pre - ossigenazione dipende però dalla capacità del paziente di mantenere i suoi livelli di saturazione di ossigeno.
Nei pazienti con riserve respiratorie compromesse, come quelli con insufficienza polmonare avanzata, può essere necessario prolungare la pre-ossigenazione per garantire una riserva di ossigeno adeguata durante la procedura.
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Farmaci
Per rendere la procedura più confortevole per il paziente e ridurre il rischio di una reazione avversa, viene somministrata farmaci che hanno un'insorgenza rapida e una breve durata d'azione.
La somministrazione di questi farmaci (sedativo ed agente paralitico) entro un breve periodo (ad esempio, <30 secondi) riduce al minimo il tempo di apnea.
L'anestesia locale riduce il disagio del paziente durante l'inserimento del laringoscopio e del tubo endotracheale.
La scelta dell'anestetico locale dipende dalle preferenze del medico e dalle condizioni cliniche del paziente.
Gli anestetici topici come la lidocaina sono comunemente utilizzati per il loro rapido insorgere di azione e la durata d'azione sufficientemente lunga per consentire la procedura di intubazione senza dolore per il paziente.
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Posizionamento del laringoscopio
La riuscita dell'intubazione al primo tentativo è importante.
La laringoscopia ripetuta (≥ 3 tentativi) è associata a tassi molto più alti di:
- ipossiemia significativa,
- aspirazione,
- arresto cardiaco.
Una volta che il paziente è stato preparato e pre - ossigenato, il medico inserisce la lama nella bocca del paziente e la utilizza per spostare la mandibola e la lingua in alto in modo da ottenere una visione chiara della faringe posteriore.
L'identificazione dell'epiglottide è di fondamentale importanza perchè consente all'operatore di riconoscere punti di riferimento delle vie difficili e di posizionare correttamente la lama del laringoscopio al fine di raggiungere la visione delle corde vocali.
Una corretta illuminazione e una buona tecnica sono essenziali per ottenere una visione chiara delle corde vocali.
Inoltre, per facilitare il medico il medico nel passaggio attraverso le corde vocali viene utilizzata la pinza di Magill.
Il posizionamento del laringoscopio richiede abilità e pratica da parte del medico, poiché la vista delle corde vocali può essere ostacolata da varie strutture anatomiche, come i denti o la lingua.
Durante questa fase, è importante utilizzare movimenti delicati e controllati per evitare danni alle strutture circostanti e garantire una visualizzazione ottimale delle vie respiratorie.
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Inserimento del tubo endotracheale
Con l'aiuto del laringoscopio, il medico inserisce con cautela il tubo endotracheale attraverso le corde vocali e nella trachea. È importante assicurarsi che il tubo sia posizionato correttamente e che non ci siano ostruzioni lungo il percorso.
La guida e il controllo visivo sono fondamentali durante questa fase per evitare danni alle vie aeree e per garantire che il tubo sia posizionato correttamente nella trachea.
Durante l'inserimento del tubo endotracheale, è importante mantenere una comunicazione efficace con il team di assistenza e monitorare attentamente la saturazione di ossigeno e la frequenza cardiaca del paziente.
Qualsiasi segno di ipossia o deterioramento delle condizioni del paziente deve essere affrontato rapidamente per garantire la sicurezza e il benessere del paziente.
Difatti, l'intubazione non ha successo nel 10-30% dei pazienti critici, quindi devono essere stabiliti piani di emergenza.
Quando l'intubazione fallisce, l'ossigenazione deve essere prioritaria e devono essere utilizzati interventi alternativi, riducendo al minimo il numero di interventi delle vie aeree al fine di ridurre al minimo il trauma e le altre complicanze procedurali.
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Gonfiaggio del pallone
Il pallone alla estremità del tubo viene gonfiato per assicurare che il tubo rimanga saldamente in posizione e che non vi sia perdita d'aria attorno al tubo.
Il gonfiaggio del pallone, effettuato attraverso l’utilizzo di una siringa da 5 cc o 10 cc riempita d’aria, crea un sigillo tra il tubo e le pareti della trachea, impedendo il passaggio di aria e fluidi lungo il tubo e riducendo il rischio di aspirazione e perdita di pressione durante la ventilazione meccanica.
Un gonfiaggio eccessivo del pallone può causare danni alla mucosa tracheale e aumentare il rischio di complicanze, come l'edema delle vie aeree o l'asfissia.
Pertanto, è importante monitorare attentamente la pressione del pallone e regolarla in base alle condizioni del paziente e alle indicazioni cliniche.
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Verifica della posizione del tubo
Dopo l'inserimento del tubo endotracheale e il gonfiaggio del pallone, è essenziale verificare la sua corretta posizione.
Il monitor di anidride carbonica end-tidal è il gold standard per confermare l'intubazione tracheale.
Quando il tubo è posizionato correttamente, la ventilazione manuale deve produrre un'espansione toracica simmetrica, un buon murmure vescicolare su entrambi i polmoni, senza creare gorgoglio sull'addome superiore.
La conferma della corretta posizione del tubo è cruciale per garantire una ventilazione efficace e per ridurre il rischio di complicanze.
La verifica della posizione del tubo endotracheale può essere confermata utilizzando una combinazione di auscultazione, osservazione dei movimenti del torace e valutazione dei valori di CO2 espirato.
Il monitoraggio continuo della ventilazione e dei parametri respiratori del paziente è essenziale per rilevare tempestivamente eventuali problemi o complicanze durante la procedura di intubazione.
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Collegamento al sistema di ventilazione meccanica
Infine, il tubo endotracheale viene collegato al sistema di ventilazione meccanica, che fornisce un flusso continuo di aria e ossigeno ai polmoni del paziente.
Questo permette al medico di controllare direttamente la ventilazione e la saturazione di ossigeno del paziente.
Bisogna effettuare un controllo continuo della ventilazione e della saturazione di ossigeno per garantire un supporto respiratorio adeguato e per monitorare eventuali cambiamenti nella condizione del paziente.
Durante il collegamento al sistema di ventilazione meccanica, è importante regolare i parametri ventilatori in base alle necessità del paziente e alle indicazioni cliniche.
Questo può includere la regolazione:
- frequenza respiratoria,
- del volume corrente,
- della pressione delle vie aeree e del rapporto inspiratorio - espiratorio per ottimizzare lo scambio gassoso e ridurre il lavoro respiratorio del paziente.
Rischi e complicanze
Nonostante la sua importanza, l'intubazione orotracheale comporta anche alcuni rischi e complicanze potenziali.
Questi possono includere:
- Lesioni alle vie aeree: Durante il posizionamento del tubo endotracheale, possono verificarsi lesioni alle corde vocali, all'epiglottide o alla mucosa della trachea, causando sanguinamento o danni strutturali alle vie respiratorie.
- Aspirazione: Se il tubo viene inserito erroneamente nell'esofago anziché nella trachea, vi è un rischio di aspirazione di contenuti gastrici nel tratto respiratorio, causando ostruzioni e infezioni polmonari.
- Ipossia o Iperossigenazione: Se la ventilazione non è adeguatamente controllata o se il tubo non è posizionato correttamente, vi è un rischio di ipossia (bassa saturazione di ossigeno nel sangue) o iperossigenazione (eccessiva saturazione di ossigeno nel sangue), che possono causare danni agli organi e complicanze cardio-respiratorie.
- Aumento della Pressione Intracranica: Nei pazienti con trauma cranico grave, l'intubazione orotracheale può aumentare la pressione intracranica, compromettendo la circolazione cerebrale e peggiorando il danno neurologico.
- Reazioni Avverse: Alcuni pazienti possono manifestare reazioni avverse all'anestesia locale o ai farmaci utilizzati durante la procedura, come ipersensibilità, shock anafilattico o depressione respiratoria.
Conclusioni
In conclusione, l'intubazione orotracheale è una procedura vitale utilizzata per garantire una via aerea sicura e adeguata in situazioni di emergenza.
Sebbene sia una procedura comune, richiede competenza e precisione da parte del personale medico coinvolto al fine di minimizzare i rischi e massimizzare i benefici per il paziente.
Con una preparazione adeguata e una conoscenza dettagliata dei passaggi coinvolti, i professionisti medici possono eseguire l'intubazione orotracheale in modo sicuro ed efficace, salvando vite e migliorando i risultati clinici per i pazienti in situazioni critiche.
La formazione continua e l'aggiornamento sulle migliori pratiche sono fondamentali per garantire la qualità e la sicurezza delle procedure di intubazione orotracheale in tutti gli ambienti sanitari.
Bibliografia
- Alvarado AC, Panakos P. Endotracheal Tube Intubation Techniques. [Updated 2023 Jul 10]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: LINK
- Vanessa Moll, M. D. (2023, aprile). Intubazione tracheale. Tratto dal Manuale MSD, intubazione tracheale