Molte volte il ricovero programmato di un paziente si svolge da manuale e va tutto come programmato.
Quando ci sono degli imprevisti tipo vomito, diarrea, febbre, dolori vari, tutte queste situazioni richiedono di documentare l'evento per iscritto.
Indipendente dal tipo di evento è possibile strutturare una sequenza di informazioni che sia standardizzata?
Io faccio così...
Mettiamo il caso che il Sig.Rossi alle ore 17.00 si alza e va in bagno a vomitare, classico vomito alimentare, il medico lo visita e prescrive un plasil in fis.100 e lo segna anche nella terapia al bisogno.
Gli elementi da inserire nella consegna/rapporto sono sepre gli stessi è sono:
orario: ore 17
evento: il sig.Rossi presenta vomito alimentare
mia azione: avvisato medico di reparto o medico di guardia
azione del medico: visitato paziente prescritta terapia
ora della mia azione, 17.30
mia azione, praticato plasil in fis.100
esito, beneficio, si alimenta con cena leggera... oppure ore 19 nessun beneficio ecc..
In pratica in consegna lo scritto diventa così:
::::Ore 17 il pz presenta vomito alimentare, avvisato medico che visita il pz. Ore 17.30 infuso plasil in fis.100 con beneficio, si alimenta con cena leggera.:::
Spesso quando leggiamo quello che abbiamo scritto in consegna l'evento è appena accaduto e pensiamo di scrivere al presente e che se qualcuno a bisogno di informazioni ce le chiede subito, ma se la consegna viene letta il giorno dopo?
Avete mai riletto le vostre consegne dopo qualche giorno?
Quello che al momento sembrava uno scritto semplice e chiaro non rispondeva a nessuna domanda di chiarimenti e mancava sempre qualcosa.
Anche nel caso sopra manca la scrittura "su prescrizione medica" dopo infuso plasil in fis.100 ma con il medico presente che scrive in cartella non dovrebbe essere necessario perchè una ripetizione di un dato già documentato.
Ma non è così scontato.
Se il medico sta seguendo altre cose potrebbe volerlo scrivere dopo ed essendo un essere umano scordarsi di scrivere in cartella, di conseguenza l'unica documentazione di una terapia estemporanea resta quella dell'infermiere in turno.
Ovvio che non si può scrivere tutto e subito o siamo in azione a fare terapia o siamo in guardiola a scrivere, forse un giorno avremo un cellulare aziendale dove scrivere tutto in tempo reale, come fanno i camerieri nei locali moderni.
Ma quali sono i dati essenziali che aiuteranno chi leggerà la vostra consegna a capire cosa è successo?
Nel tempo io ho fatto le mie scelte e non so se qualcuno ha mai pensato di strutturare un metodo per una consegna completa la secuenza che propongo mi sembra adatta a molte situazioni.
[module-788]
Soprattutto è semplice e spontanea quindi è facile da ricordare:
orario evento:
indicare questo orario consente di evidenziare la tempestività dell'intervento è il punto zero.
evento:
a seconda della gravità giustifica le azioni che seguono... (nota: se il paziente riferisce che l'evento è iniziato 1 ora prima si riporta... ore 17 il pz segnala nausea e vomito da 1 ora... )
mia azione:
cosa abbiamo fatto, come abbiamo assistito il pz, magari è iperteso allora oltre all'avvisare il medico si rilevano i parametri vitali.
C'è un evento merito di nota e noi siamo presenti e agiamo.
azione del medico:
visitato paziente, prescritta terapia oppure esami, questa è la prescrizione degli interventi che ci apprestiamo a fare dopo. Se lo riportiamo in consegna e il medico no, il fatto che noi lo scriviamo spiega il nostro agire e che avviene su prescrizione vero che dovrebbe esserci lo scritto prima e l'azione dopo ma la tempestività a volte richiede che i due elementi siano invertiti.
Quando il medico tarda perchè in sala operatoria o impegnato con un altra urgenza o semplicemente l'ospedale è grande e sta facendo una consulenza dall'altra parte del mondo dovrete fare delle scelte.
ora
indicare l'orario dell mia azione, ad es sono passati 15, 30 o 60 minuti dalla segnalazione è un indicatore importante sulla tempestività dell'agire.
mia azione,
Cosa ho fatto per l'evento del pz
esito,
indicare il risultato delle nostre azioni è un segno importante di completezza del nostro intervento.
se invece siamo a fine turno è necessario indicare in consegna un classico, "valutare beneficio".
Uno schema per la scrittura della consegna aiuta ad avere un buon compromesso fra sintesi e chiarezza.
Vero che da un lato spesso ci interessa avere uno scritto legalmente inoppugnabile ma per il nostro assistito è importante che sia anche utile e utilizzabile rapidamente.