Il posizionamento di un catetere venoso periferiferico è utile per infusioni ripetute e di durata prolungata o quando è necessario fare un prelievo e poi un infusione.
Ci sono diversi modelli di ago cannule, la tecnica di posizionamento cambia di poco a seconda del modello.
Ci sono poche cose da non fare, ma tante attenzioni da avere.
Non scrivo una procedura o una sequenza sintetica di azioni, cerco di scrivere alcuni ragionamenti che spesso scattano in automatico.
Premesse per arrivare subito all'argomento foro, sono:
lavaggio delle mani,
indicazione appropriata,
informazione adeguata al paziente,
preparazione di tutto il materiale.
Scelta del punto da forare
Questo aspetto l'ho affrontato nell'articolo "Le vene del braccio, anatomia di una scelta" in sintesi nella vena che scegliamo dovviamo valutare che sia:
in perfette condizioni,
assenza di ostruzioni, durezze o segni di flebite, nella porzione a monte del foro
rettilineizzabile, ovvero se presenta delle leggere curve, con una leggera trazione diventa dritta.
Quindi si mette il laccio emostatico, con una tensione adeguata a far comparire le vene ed inizia la palpazione delle vene per scegliere la più adatta, tenendo presente cosa dobbiamo infondere e per quanto tempo.
La palpazione della vena consente di avere delle informazioni aggiuntive alla sola visione della superficie del brccio e possiamo percepire, direzione, diametro e profondità.
La sensibilità va allenata, non è innata, purtroppo con i guanti a volte nei casi difficili non è possibile avere una buona sensibilità.
Si disinfettà, cosa scegliere?
La scelta del disinfettante è semplice, quello che ti consente di mantenere la sensibilità, mi spiego, lo iodopovidone sarebbe perfetto è l'unico disinfettante che se resta in sede per il colore ti consente di vederne la presenza, ma è appiccicoso e la sensibilità delle dita è profondamente alterata, lo escluderei per questo.
Quindi si disinfettà e si fora.
Facile, però.
Si fora e si introduce l'ago cannula per 1 cm, si un centimetro o due massimo, poi si fa scorrere la cannula avvicinando il cono al foro, senza che eserciti pressione.
L'agocannula non deve entrare tutta... quando è nell'ago
Il video di Ciuffo all'Università, un inesperto mi mette un ago cannula (LINK) mostro l'introduzione completa della cannula, non va bene è sbagliato.
Ago cannula introdotta troppo, bastano 1 o 2 cm
Il motivo è che la punta dell'ago ha un bordo tagliente come un bisturi e se si sfrega la parete della vena la si apre, la si "sventra" letteralmente causando un ematoma vistoso.
Inserita l'ago cannula per 1 cm, si osserva il reflusso ematico che conferma di essere in vena, si toglie il laccio e si fa scorrere la cannula entro la vena, fino in fondo.
Quindi si deve bloccare il reflusso ematico facendo una leggera pressione sulla punta della cannula introdotta, che sarà a 3 o 5 cm a seconda della lunghezza usata, premere su tutto il percorso della cannula è inutile e potrebbe essere inefficace.
Troppo, è sufficiente la pressione sulla punta
Quindi si toglie l'ago e lo si smaltisce nei taglienti, anche se ha sistema di sicurezza.
Nelle agocannule nuove può essere presente una valvola antireflusso e questo elimina lo step della compressione della punta della cannula appena introdotta.
Quindi si collega la cannula a...
Io presferisco un raccordo a 3 vie o meglio una prolunga a 3 vie di pochi cm ne migliora la gestione e sui raccordi otturatori usa e getta, l'uso di tappini a pressione fa fi che sia impossibile avere una linea sterile e proprio per questo ne limita l'utilizzo a 3 giorni.
(la linea guida CDC 2002 sugli accessi vascolari e quella del 2011, non sono evidence based, ma opinion based LINK, come da loro indicazione)
Il fissaggio evoluto prevede presidi specifici, colla in cianoisoacrilato o medicazioni adeguate, spesso abbiamo quello che ci passano e se disponibile approfittare della pellicola in poliuretano che consente di vedere precocemente la presenza di una flebite, la cui presenza è motivo per rimuovere l'agocannula, lasciarla in sede comporta l'aumento della flebite ed un potenziale rischio grave di infezione sistemica perchè non possiamo distinguere la natura della flebite.
Problemi nel posizionamento:
la vena si rompe,
il paziente non è collaborante,
la cannula non sale,
il sangue non refluisce.
Posizionare un ago cannula è una tecnica complessa che richiede di prendere decisioni molto diverse fra loro, può richiedere pochi minuti o anche mezz'ora, dipende dall'esperienza dell'operatore e dalla complessità del paziente.
Quando non si riesce a posizionare l'ago cannula, che fare?
Io scelgo la regola del "non c'è due senza tre" e se ne ho già sbagliate due mi fermo e chiedo aiuto al collega, ci sono fattori emozionali che si innescano e modificano la nostra sensibilità e capacità di giudizio, chiedi aiuto al collega, gli spieghi cosa hai fatto e cosa pensi di aver sbagliato. Spesso il collega ci riesce al primo tentativo, ma se non ci riesce che fare.
Le scelte alternative all'utilizzo dell'ago cannula ci sono, ma hanno dei vincoli e sono:
butterfly, consente di reperire vene delicate, richiede la collaborazione del paziente, adatto per somministrazione singola,
ipodermoclisi, anche su paziente non collaborante, limite la tipologia di soluzioni da infondere,
CVC, consente di fare tutto, infusioni e prelievi, gestione tecnica elevata e rischio infettivo da tenere sempre presente.
Il video sotto è ben fatto, posizionamento di agocannula, con prelievo ematico.
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