La somministrazione della terapia spesso viene insegnata come un processo che deve essere fatto in modo rigoroso, corretto e deve essere tutto giusto.
La regola delle G che a seconda delle versioni sono 5-6 o 7 è un punto di partenza, ma non completa tutto il processo, perchè l'infermiere è un essere umano e sbaglia.
L'effetto di un errore di terapia può non avere effetti rilevanti sul paziente, ma può anche causare danni ed abbiamo la prima vittima dell'errore, la seconda è l'infermiere coscienzioso che non è preparato a riconoscere e comprendere l'errore accaduto.
Mettiamo che succeda un errore di terapia il primo pensiero è "Ho fatto oggi il peggior errore di terapia e mi sento così orribile".
Le prime volte che ci accadono errori di terapia ci si sente male dentro e i pensieri sono del tipo:
Mi sento come la persona e l'infermiera peggiore del mondo.
Non posso nemmeno pensare di averlo fatto.
Non so ancora quale sanzione avrò, sto pregando di non essere licenziato/a.
Mi sento come se la mia vita fosse già rovinata.
Il danneggiamento involontario di un paziente attraverso un errore di terapia è devastante sia per il paziente che è la prima vittima del nostro errore, ma anche per noi stessi, seconde vittime dell'errore appena commesso perché c'è un pieno conflitto con la mission infermieristica di curare e aiutare.
Cosa c'è da sapere se si commette un errore di terapia?
1. Gli errori di terapia sono sempre successi.
L'errore umano è un fatto della vita e gli errori con i farmaci sono gli errori più comuni nell'assistenza sanitaria, negli Stati Uniti fanno l'analisi dei decessi ed in molti rilevano che c'è un errore di terapia. Questo tipo di analisi non sono fatte in Italia, perchè appena rilevato un decesso per errore, scatta l'obbligo di denuncia.
Gli esperti di sicurezza del paziente del Johns Hopkins Hospitals (LINK) hanno analizzato i dati sul tasso di mortalità medica e sono giunti alla conclusione che gli errori medici, i cui errori di terapia sono i più comuni, causano annualmente più di 250.000 morti che la rendono la terza causa di morte negli Stati Uniti. Questo non si riflette nelle statistiche ufficiali sui tassi di mortalità, perché la causa della morte è generalmente riportata etichettata con il codice ICD per la condizione del paziente.
In tutto il mondo la presenza degli errori di terapia sono una grave preoccupazione per la sicurezza dei pazienti e c'è un'attenzione al miglioramento dei processi, tanto che nel marzo 2017 l'Organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha lanciato una sfida globale di sicurezza dei pazienti sulla sicurezza dei farmaci con l'obiettivo di ridurre il 50% degli errori in tutti i paesi nei prossimi cinque anni, affrontando le debolezze nei sistemi che portano a errori della terapia farmacologica.
2. Gli infermieri sono i più esposti a fare errori nella terapia farmacologica
Gli errori di terapia più noti in Italia lo sono perchè hanno effetti letali e vengono condivisi dalla stampa, errori nei dosaggi dei chemioterapici, al posto di 9 mg di Vimblastina ne sono stati fatti 90 (LINK),(errore chiamato tenfold) o per il KCl usato in bolo per errore.
Gli infermieri hanno da sempre giocato un ruolo importante nella prevenzione degli errori di terapia, siamo un filtro importante per bloccarli, gli studi (LINK) dimostrano che siamo responsabili dell'intercettazione tra il 50% e l'80% degli errori potenziali prima che raggiungano il paziente.
In ospedale l'infermiere è l'ultimo anello della catena nel processo di somministrazione della terapia prescritta e quindi è l'ultima difesa per bloccare una terapia sbagliata.
3. Mettere prima il paziente
Scopri che hai commesso un grave errore di terapia, mentre sei a metà della somministrazione della terapia ai pazienti, oppure, in una fase successiva e un collega trova l'errore.
Immediatamente arriva una risposta fisica e psicologica, sia la pressione sanguigna e la frequenza cardiaca aumentano, i muscoli sono tesi e compaiano incredulità, panico, paura, rabbia e vergogna.
I tuoi pensieri impulsivi sono di solito quelli di autoconservazione, ignorando la situazione potrebbero andare via? questo è il primo pensiero.
La tua morale etica e professionale prendono il sopravvento quando ti rendi conto che il paziente può subire danni e decidi di prendere misure correttive immediate.
Informare il medico del paziente dell'errore in modo che sia possibile intraprendere una soluzione il più presto possibile per contrastare gli effetti dell'errore di terapia.
Non segnalare l'incidente ha conseguenze legali importanti, inoltre se il paziente dovesse morire o soffrire di disabilità permanenti a causa del tuo errore, dovrai vivere con la colpa per il resto della tua vita.
I passi successivi dipenderanno dal protocollo ospedaliero, ma potrebbe essere necessario fare:
comunicazione al coordinatore,
scrivere un rapporto di incidente.
Il rapporto sull'accaduto potrebbe non essere richiesto immediatamente in quanto nell'immediato bisogna risolvere l'urgenza causata dall'errore.
In un sdecondo momento si inizierà a redigere un elenco dei fatti principali:
- descrivete chiaramente e concisamente i fatti che circondano l'incidente
- quali sono state le azioni,
- le azioni e le decisioni che hai preso,
- le azioni svolte da altri,
- le persone coinvolte,
- i fattori rilevanti che eventualmente hanno contribuito alla causa dell'accaduto.
I fattori rilevanti potrebbero includere:
mancanza di conoscenze,
interruzione durante la preparazione del farmaco,
il farmaco errato somministrato con un nome o un imballaggio simile al farmaco che doveva essere somministrato;
sono molte le situazioni che possono concorrere, cercare di descrivere l'accaduto e capire anche in seguito cosa è successo.
Importante, assicurarsi di riportare solo i fatti e non le opinioni personali di difesa, di scuse o peggio mentire per spostare la colpa.
L'attacco emotivo ha un effetto deleterio, potrebbe essere una buona idea chiedere a un collega di aiutarti con la relazione.
4. Praticare la cura di sé
Nei giorni e nelle settimane che seguiranno si sperimenterà il trauma psicologico ampiamente conosciuto come la sindrome della seconda vittima.
La prima vittima è il paziente che è stato ferito dall'errore, mentre la seconda vittima è la persona che deve vivere con le sue conseguenze.
L'errore è insito nella natura umana ma come infermieri ci sobbarchiamo un obiettivo di infallibilità che non è raggiungibile, lo stesso risk managment è incentrato a ridurre gli effetti sugli assistiti, ignorando completamente l'effetto umano che c'è su chi sbaglia e la sofferenza che prova.
Tante le condizioni che hanno portato ad un errore, è accaduto e la segnalazione tempestiva è la prima soluzione per rimediare, ma che effetto ha su chi sbaglia?
Probabilmente rivede la situazione nella propria mente, sfoglia quei momenti ripetendoli e dicendo a se stesso/a come è stato possibile essere così stupido/a e si sperimentano sentimenti di dubbio, angoscia, colpa e rimorso. Arrivando a temere di tornare a lavorare perché è imbarazzato/a nell'affrontare i colleghi e anche perché ha perso la tua fiducia e ha paura di fare un altro errore.
Nei mesi a seguire, il trauma psicologico non risolto può portare a sintomi del disturbo da stress post-traumatico, compresi disturbi del sonno, flashback, un'auto-immagine gravemente danneggiata e persino il suicidio, come nel caso di Kimberly Hiatt.
Il processo è simile a quello del dolore, ed è importante comprendere che quello che si sta attraversando inizialmente è normale, è necessario parlare della situazione con amici, familiari e colleghi che vogliono sostenerti.
Considerare seriamente la consulenza di psicologi e professionisti se dopo poche settimane ancora non si è in grado di lavorare.
5. Affrontare le conseguenze un giorno alla volta
Mentre si affronta il trauma emotivo dell'aver fatto un errore ci si sta anche preoccupando per il risultato dell'evento, cosa succederà?
Il timore di essere etichettato come incompetente, di perdere il lavoro, di avere conseguenze finanziare e legali, di essere coinvolti da una sanzione disciplinare, tutte preoccupazioni che arrivano insieme e aumentano lo stress emotivo da affrontare.
Creare scenari anticipatori è deleterio e crea solo altro stress.
Risolvi passo dopo passo, giorno dopo giorno gli eventi che si presentano e che ti chiamano in causa.
La gestione dell'errore, la segnalazione tempestiva offrono una buona possibilità che non ci siano conseguenze, l'aver affrontato l'errore con la volontà di tutelare il tuo assistito con responsabilità è importante.
La responsabilità non è solo sapere cosa fare, ma saper affrontare gli errori per cercare soluzioni immediate, potrebbe esserci un'inchiesta con colloqui, o un'audizione disciplinare, in cui si deve essere assolutamente onesti su ciò che è accaduto e sui possibili fattori che contribuirono all'errore.
Un'udienza disciplinare potrebbe finire con raccomandazioni per una prassi sorvegliata per un periodo di tempo, oppure in casi gravi il risultato potrebbe anche essere il licenziamento, in questo caso è necessario appoggiarsi ad associazioni o legali esperti.
Le conseguenze dipenderanno in gran parte dalla politica del datore di lavoro, spesso consapevole che gli errori possono accadere e non abbandonano un dipendente al primo errore.
Non affrontare il problema comporta che l'errore si potrà ripetere in futuro, affrontarlo significa cercare un rimedio per evitare errori futuri.
6. Guarire attraverso il coinvolgimento
Tutti commettono errori, ma portare l'effetto sindrome della seconda vittima fino al suicidio è drammatico e richiede un coinvolgimento a livello di tutte le parti coinvolte per evitare che possa accadere.
Nonostante che i tuoi colleghi saranno probabilmente sollevati perché non sono nei tuoi panni, ti rispetteranno per aver apertamente ammesso il tuo errore e l'esperienza sarà una lezione importante per tutti.
L'organizzazione del lavoro e il rischio clinico dovrebbero ascoltare e coinvolgere chi commette errori per incoraggiare le discussioni e la formazione continua mirata per comprendere come prevenire gli errori.
Identificare tempestivamente le seconde vittime attraverso il coinvolgimento è possibile solo con l'introduzione di sistemi di supporto organizzativo.
La vita professionale di un giovane infermiere si assesterà a oltre 30 anni di reparto, la possibilità di fare errori e di vivere male questi errori con conseguenze suicidiarie dovrebbe essere preso in considerazione delle istituzioni e dalle organizzazioni e associazioni di categoria. Il fatto che non se ne parli non vuol dire che non accada.
Bibliografia:
6 Things Nurses Should Know if They Commit a Serious Medication Error