L'osservazione diretta dell'evoluzione delle lesioni da pressione (LDP) è poco studiata, spesso si confondono gli stadi/categorie EPUAP con l'evoluzione di una lesione.
Nell'osservare una LDP si possono riconoscere due strade, una naturale quando non viene attuato nessun intervento utile oppure, in secondo luogo, abbiamo un'evoluzione della lesione che è determinata dalle scelte fatte dall'operatore sanitario per medicare la lesione stessa.
Premessa importante: non sono un esperto masterizzato e le osservazioni nascono dal mio "essere naturalista" e da quello che ho visto durante il mio periodo nel reparto di lungodegenza/medicina acuti.
Quanto segue sono ipotesi, teorie basate sull'osservazione diretta prendendo come spunto la realtà, di seguito chiederò il tuo aiuto per il confronto fra pari, non per creare pagine di polemica, ma pagine ad accesso riservato ai professionisti.
Spesso abbiamo "il cappello" del lettore, leggiamo linee guida, articoli e facciamo fatica a confrontarci e a comprendere quello che osserviamo.
Quando ci mettiamo il "cappello" dell'osservatore la prima cosa che diventa determinante è il tempo 0 (T0). Il motivo è che la prima informazione T0 è determinante per fare ipotesi sulla possibile causa delle LDP che stai osservando e quindi fare scelte per trovare delle soluzioni. Se il tempo in cui compare la lesione diventa una fissa, sei un osservatore dell'evoluzione delle lesioni.
Non pensare che la causa delle lesioni dipenda solo dagli operatori sanitari perchèspesso si lavora per compiti con risorse limitate e molte volte potrai riconoscere che la causa principale sono le patologie in atto e le comorbilità, associate ai presidi ed anche alle lenzuola del letto (li vediamo meglio in itinere).
Quando abbiamo una lesione di categoria I, rossore che non scompare alla digitopressione, abbiamo conseguenze diverse a seconda della sede.
Quando la sede è un trocantere o il sacro siamo ad un T0 da osservare bene, diverso se la sede è un tallone dove un rossore difficilmente avrà un'evoluzione perchè si riesce ad intervenire con delle accortezze adeguate.
Il T0 di un rossore al sacro può avere un evoluzione in una LDP più grave, in questo caso puoi riconoscere se c'è stato una o più cause scatenanti come il permanere in barella al PS, il trasporto per esami clinici, l'igiene, la febbre ecc..
Il trocantere è una zona del corpo umano molto stabile che si presta per riconoscere un modello lineare sull'evoluzione delle LDP che mi piace definire progressivo.
Il trocantere è una sede che ha una buona resistenza e quando il paziente è un soggetto che può sviluppare lesioni, questa inizia spesso con una lesione tipica.
T0 Il primo segnale, un eritema grande quanto un cerotto di nitroglicerina, ed abbiamo la lesione di stadio/categoria I (EPUAP).
T1 Dopo compaiono dei piccoli flitteni secernenti, vescicolette all'interno dell'area dell'eritema e trasudano motltissimo, talmente tanto che si può rendere necessario il cambio del pannolone e mi è capitato che gli oss pensassero anche ad un malfunzionamento del catetere vescicale.
T2 La cute cambia colore, l'eritema scompare, la cute si ingrigisce (necrotizza) e il profilo della lesione è ben delineato.
T3 La necrosi progredisce sempre di più e tende al nero, lo strato del derma necrotizza.
T4 Quindi, a seconda degli interventi scelti la lesione potrà progredire anche verso un'escara con fondo colliqualto o secco.
T5 Potremmo poi arrivare ad una lesione Stadio/categoria III EPUAP, se l'intervento è stato precoce, oppure ancora uno stadio IV se il paziente è molto magro.
L'osservazione del trocantere è semplice, la lesione spesso è ben definita, la causa è data da una concomitanza di condizioni cliniche e il permanere su una superficie non idonea.
Nella lesione consentimi il termine "progressiva" del trocantere ad ogni T c'è un cambio dell'aspetto macroscopico della LDP, questo non toglie che si vedono delle lesioni che sono complesse ed hanno diversi stadi EPUAP compresi quelli non stadiabili, situazione mista che difficilmente è presente in T0.
L'osservazione e la documentazione sono importantissimi, perchè se vediamo che una lesione nera al trocantere e non ci sono stati i passaggi precedenti non siamo al T4 descritto sopra, ma possiamo avere il T0 di una Kennedy Terminal Ulcers (KTU).
Le lesioni immediatamente nere devono essere valutate bene, il paziente ha più comorbilità che lo rendono ancora più fragile e la LDP si forma ignorando tutti i passaggi descritti prima per il trocantere e arriva subito alla necrosi. In questo caso io definirei la LDP come "esplosiva" perchè il danno è fatto e si può lavorare sul contenimento delle complicanze, settiche, infettive e la diffusione/crescita della lesione stessa.
Perchè comprendere l'evoluzione è importante?
Il motivo è strategico se vogliamo pianificare dobbiamo sapere che stiamo monitorando la lesione sin dal suo esordio.
Strategico perchè una lesione progressiva o esplosiva ci devono mettere all'erta su come riconoscere i pazienti più a rischio e quali strategie intraprendere nel nostro contesto.
Oggi chi assite i pazienti con lesioni da pressione lavora male, perchè colpevolizzato per la presenza delle stesse, il risultato è che le decisioni sono prese dall'alto senza vedere i problemi reali, ma sono quantificando le lesioni secondo la scala EPUAP che consente a chi fa rilevazioni di definire quanto ci sarà da spendere in medicazioni e il problema non viene scalfito.
Io ho introdotto il concetto T0-T1-T2 ecc. ma non so quanto tempo passi da un cambio di stato all'altro e quanto si differenzia a seconda della sede e della costituzione del paziente o se il cambiamento è dovuto ad aspetti fisiologici o se lo possiamo arrestare con una medicazione/trattamento adeguato.
Attenzione lavorare con l'applicazione della medicazione secondo la scala/categoria EPUAP è il massimo che oggi possiamo fare, ma lavoriamo alla cieca perchè ci mancano tanti dati.
La classificazione EPUAP nasce da studi clinici sull'applicazione delle medicazioni e non è una classificazione che inizia dalle lesioni osservate nel loro cambiamento fisiopatologico, ma è una classificazione artificiale che nasce dalla necessità di apporre una medicazione "corretta" alla tipologia di lesione osservata.
La "medicazione corretta" viene poi costantemente aggiornata perchè gli studi di efficacia sulle medicazioni sono sempre in corso.
Come infermieri siamo dediti all'assistere e forse non abbiamo il permesso di osservare una lesione, descriverla e dargli un nome, potremmo entrare in conflitto con altre professioni più autorevoli, ma se nessuno lo fa perchè ignorare la lacuna di saperi.
In questo articolo ho introdotto alcuni concetti:
Il fattore tempo dal T0 esordio, ai Tn intesi come cambi di stato, fra un T e l'altro sarebbe utile sapere se passano giorni o ore.
La lesione progressiva, attraversa molti cambi di stato, ha diversi aspetti macroscopici e poi arriva alla necrosi e la fase evolutiva prosegue con la fase espansiva.
La lesione esplosiva, è subito nera ha saltato la fase evolutiva e se non è una KTU prosegue la sua evoluzione con l'espansione.
Concetti di fantasia, che mi piacerebbe discutere insieme, se ti ci ritrovi o se vuoi cambiare qualcosa.
Foto di Sabine van Erp da Pixabay
