La classificazione delle flebiti prende origine dalla probabile causa scatenante, partendo dalla linea guida dell'Infusion nurses society (INS) del 2016 e tradotta dal GAVECELT.
La flebite è un'infiammazione della vena, spesso agli arti inferiori, la tipologia di flebiti che interessa di più gli infermieri è quella che come concausa vede la presenza di un accesso vascolare. In questo caso la flebite si realizza su di un paziente perchè sta facendo delle terapie ed ha un'importanza molto diversa a seconda delle condizioni cliniche.
La scelta di una sede di posizionamento deve tenere presente anche le potenziali complicanze.
L'accesso vascolare che sia un PICC, un MIDLINE, un catetere venoso periferico (cvp) lungo o un cvp da 3-5 cm, vede diverse concause nella formazione di flebiti che sono determinanti nella classificazione e così abbiamo flebiti:
chimiche,
meccaniche,
batteriche,
da infezione in atto o condizione di immunodeficienza,
post infusionale.
Nella flebite c'è un'infiammazione della "parete della vena" che ne altera il flusso, ne altera le dinamiche della coagulazione, che può progredire o si può estendere ai tessuti circostanti. Ne risulta un comportamento molto diverso da caso a caso.
La classificazione delle flebiti presente nella linea guida infermieristica è molto interessante, ma vista la vastità di situazioni in cui possono accadere cerco di aggiungere alcuni aspetti esperienziali, osservazioni di reparto che spero possano essere di aiuto per riconoscerle tempestivamente:
1. Le flebiti chimiche possono essere causate da soluzioni con glucosio >10% o ad alta osmolarità (>900 mOsm/L), da determinati farmaci quali il cloruro di potassio, l’amiodarone e certi antibiotici (in funzione del dosaggio e della durata dell’infusione), da microparticelle presenti nella soluzione infusionale, da un catetere di calibro eccessivo rispetto alla vena (con conseguente inappropriata emodiluizione del farmaco), e da soluzioni antisettiche cutanee non lasciate completamente asciugare e quindi sospinte a contatto con la vena durante l’inserimento del catetere. Prendere in considerazione l’uso di un Midline o meglio di un PICC quando si sospetta che la flebite sia causata da una delle infusioni irritanti sucitate, tenendo anche presente la durata di ogni infusione e la durata totale del trattamento. Far asciugare perfettamente la cute dopo l’applicazione di soluzione antisettica.7,11,19-25 (IV)
Molto interessante, mi chiedevo come poteva un PICC dare una flebite chimica, non avevo pensato ad un errore in fase di impianto dove la puntura della vena possa portare il disinfettante a contatto con la vena. Questo aspetto dovrebbe essere considerato anche con l'utilizzo di ago cannule.
Le flebiti chimiche sono ben conosciute in oncologia perchè c'è una cultura decennale sugli effetti dei farmaci e il potenziale effetto necrotizzante dovuto allo stravaso sono un ampio settore di studio che non affronto perchè merita uno studio a sè.
La flebite chimica tipica è di tipo cordonale, ovvero la vena è rossa, sembra un cordone per 10-20 cm, può capitare con l'infusione in via periferica di KCl o cordarone dove sapendo che capiterà si sceglie una vena di grosso calibro e forse avendo un'emodiluizione del farmaco potrebbe non verificarsi.
La flebite chimica spesso è correlata all'iperosmolarità, ma dovrebbero essere valutati altri aspetti che possono essere correlati ad un danno della parete venosa, ne sono un esempio le infusioni di acidi o esteri grassi (le soluzioni ev bianche) che causano flebiti e stravasi ma hanno un'osmolarità fisiologica.
La rimozione di ago cannule è d'obbligo, altrimenti il dolore durante l'infusione è alto e il passaggio successivo è lo stravaso del farmaco che come nel caso del cordarone può portare a necrosi tessutale.
2.Le flebiti meccaniche possono essere causate dal trauma meccanico sulla parete della vena provocato da un catetere di calibro eccessivo rispetto alla vena, oppure dalla eccessiva mobilità del catetere, oppure dal trauma legato alla inserzione, oppure dal tipo e dalla rigidità del materiale del catetere. Scegliere cateteri di calibro il più piccolo possibile ma che ancora siano adatti al tipo di trattamento, preferendo 20G o 22G se possibile; stabilizzare il catetere in modo appropriato; evitare le inserzioni di agocannule nelle aree di flessione e se necessario stabilizzare l’articolazione.11,16,20,21,23,26,27 (IV) 67
La foto sotto è una flebite nel polso "piccola" è arrossata per pochi cm la rimozione della cannula ha tolto lo stimolo ed il rischio di una progressione con i movimenti quotidiani.
La flebite può progredire ed evolvere, ad esempio da flebite meccanica la cannula nella cubitale mediana, come nella foto sotto, oltre al trauma della vena ha favorito l'ingresso di microrganismi che hanno infiltrato i tessuti adiacenti e da una flebite batterica si può arrivare ad una cellulite del sottocute se non tempestivamente trattata.
3.Le flebiti batteriche sono spesso causate da un impianto dell' agocannula effettuato in emergenza con asepsi inadeguata. Occorre quindi identificare le agocannule impiantate in emergenza per poterle tempestivamente rimuovere e riposizionare. Negli adulti, le agocannule posizionate in urgenza all’arto inferiore vanno tolte e riposizionate all’arto superiore; nel bambino, vanno tolte e riposizionate o in sede prossimale nello stesso arto o controlateralmente. Se necessario, alla rimozione dell' agocannula, prendere in considerazione la opportunità di posizionare un catetere venoso centrale o di scegliere una via di somministrazione alternativa a quella endovenosa. 9-11,20,21 (IV)
La causa non è solo dovuta all'impianto in emergenza, altrimenti non avremmo tante flebiti o peggio CRBSI.
Altri fattori su cui riflettere:
l'asepsi cutanea, deve essere adeguata, deve diventare una priorità a causa della diffusione di batteri resistenti agli antibiotici che sono batteri a diffusione ambientale che possono essere presenti sulla cute,
la posizione del foro, le zone soggette a movimento sono più a rischio
la velocità di introduzione dell'ago, l'infermiere timoroso di far male quando fora ed entra piano, causa più dolore, me lo aveva raccontato mio padre e l'ho vissuto di persona durante un ricovero. L'ago deve superare la cute nel minor tempo possibile che la pratica ci consente e lo stesso la cannula, non si può inserire un ago cannula in 4 secondi o più, 1 l'ago fora la cute e poi 2 entra la cannula, se il foro è fatto lentamente si provoca più dolore e se la cannula entra lentamente è maggiore il tempo e il rischio che ci sia una contaminazione dalla cute e dai peli che sfiorano la cannula,
tecnica del tocco non tocco, da rispettare sempre in fase di impianto, di unione e protezione dei raccordi ,
device utilizzati in modo non appropriato, la disinfezione degli hub e dei tappini a pressione è obbligatoria.
4.Le flebiti sono favorite da diversi fattori legati al paziente, quale un' infezione già in corso, l' immunodepressione, il diabete, l’inserzione nelle vene degli arti inferiori (tranne che nei neonati), o infine l’età superiore a 60 anni. 16,20,24,27(IV)
5.Possono verificarsi – sia pur raramente – flebiti cosiddette post-infusionali, che insorgono nelle 48 ore successive alla rimozione dell' agocannula, spesso a causa di uno dei fattori su elencati.11,28(IV)
La flebite post infusionale è nota ad esempio con il Fluorouracile (5-FU) che se infuso per via periferica al ciclo successivo il paziente presenterà una vena chiusa e scura non utilizzabile.
Il documento dà altre indicazioni utili per comprendere come agire al meglio ma la più importante è l'ultima, che riporto:
Prendere nota delle complicanze flebitiche che hanno causato dolore o danno; riportarle a livello istituzionale come si fa per le altre complicanze rilevanti, al fine di migliorare la qualità dell' assistenza (vedi lo Standard 6, Miglioramento della Qualità).41-43 (V)
Spesso il nostro pensiero come infermieri è semplice, inizio il turno e finisco il turno e ho fatto tutto per il bene del paziente, così non porto stress e rimorsi a casa, ma la presenza di una flebite è scomoda perchè qualcosa di infermieristico fatto sul paziente non è andato bene.
Cosa scegliere fa la differenza, possiamo non agire ma se ci blocchiamo perchè questo ci fa sentire inadeguati o incapaci è perchè siamo abituati ad una cultura vecchia, basata sul concetto che o è giusto o è colpa dell'infermiere. Il risultato è un ritardo di intervento per una soluzione e la complicanza si può solo aggravare.
La valutazione delle flebiti ha due strumenti validati presenti nella linea guida INS 2016:
Documentare la complicanza in cartella è il primo passo per essere presenti e monitorare l'evoluzione, osservare l'evoluzione della flebite è necessario per capire se è necessaria una terapia medica o indagini diagnostiche.
Cercando nel web c'è poco sul tema flebiti perchè gli articoli sono orientati alle flebiti come patologia degli arti inferiori, mentre per le flebiti degli arti superiori da cvp c'è molto poco, se trovi del materiale online o se hai delle idee puoi scrivere nel box sotto.
Gli accessi venosi possono presentare altre problematiche, come ematomi o coaguli nella linea venosa ecc, ma questo è un altro articlo.
Sito INS https://www.ins1.org/
Linee guida INS 2016 - trad. italiana
Accessi Vascolari, LG e procedure
Nurse 24 Infiammazione della tonaca intima dei vasi venosi, la flebite
Foto di Parentingupstream da Pixabay