dog 1543301 1280L'evacuazione intestinale, l'andare di corpo, l'espulsione delle feci, è un momento intimo e personale a cui dedichiamo, chi più chi meno, la giusta attenzione.

Il meccanismo fisiologico scandisce le nostre giornate e se si interrompe la sua regolarità o si guastano i meccanismi alla base come l'idratazione e l'alimentazione, può essere un problema serio.

Quando non avviene l'espulsione delle feci per i motivi che vediamo di seguito si può avere la formazione di un fecaloma.

Il fecaloma è costituito da materia fecale indurita trattenuta nell'intestino crasso che a causa della sua consistenza non riesce ad essere evacuato con la regolare attività peristaltica. La rimozione sarà poi più o meno difficoltosa a seconda della posizione e delle dimensioni.

Prima di arrivare alla formazione del fecaloma si può avere l'emissione frequente di muco che arriva a simulare una diarrea oppure di feci indurite chiamate feci caprine o noccioline fino ad essere dei fecoliti, o feci simili a pietre. 

Il fecaloma è una causa di aumento della morbilità e una causa significativa di diminuzione della qualità della vita tra gli anziani. [1] [2]

Eziologia (possibili cause)

Il fecaloma è una massa fecale dura di consistenza semisolida e la sua formazione è data da almeno due fattori:
  • la funzione fisiologica di recupero dei liquidi dell'intestino crasso che è una quantità superiore rispetto ai liquidi presenti nel lume (idratazione scarsa) che ne favorisce l'indurimento, anche l'assenza di fibre vegetali fa si che l'acqua no venga trattenuta
  • il transito intestinale perchè maggiore è la permanenza della massa e maggiore sarà il riassorbimento di liquidi e quindi l'indurimento, ovviamente le fibre vegetali favoriscono il transito
La formazione del fecaloma è quindi favorita e frequente o in presenza di malattie specifiche o tra gli anziani specialmente quando sono pazienti ospedalizzati o sottoposti a cure istituzionali.
Le malattie specifiche sono tutte quelle che incidono sul transito e modificano l'equilibrio del riassorbimento di liquidi dall'intestino crasso, come la sclerodermia, l'insufficienza renale cronica o che causano un'alterazione della normale anatomia come le anomalie congenite della regione anorettale o interventi chirurgici dell'intestino possono alterare la motilità dell'intestino e di conseguenza favorire la formazione del fecaloma.
 Negli anziani le condizioni che incidono sul transito e modificano l'equilibrio del riassorbimento di liquidi dall'intestino crasso sono date dall'età. Infatti negli anziani che consumano regolarmente farmaci antinfiammatori non steroidei, è stata segnalata una maggiore incidenza di fecaloma, probabilmente collegata a difficoltà articolari che riducono i movimenti quotidiani.
Inoltre, per molti anziani il ricovero in ospedale è causa di una ridotta mobilità, un'idratazione non sempre sufficiente e a volte possono essere somministrati farmaci oppiodi che riducono la mobilità e contribuiscono alla riduzione della motilità intestinale creando le condizioni favorenti la formazione fecaloma, specialmente in coloro che hanno una storia di costipazione cronica e sono costretti a letto. [3] [4]

Epidemiologia

Il fecaloma si verifica comunemente tra le persone anziane, raramente si presenta come un'emergenza acuta in ospedale ma può portare a complicazioni che causano mortalità nella fascia di età più avanzata. La costipazione grave è un problema significativo che colpisce quasi il 70% degli anziani che si trovano nelle case di cura. Tra le persone colpite, circa nel 7% dei casi sarà possibile rilevare la condizione clinica durante un esame rettale digitale. Il fecaloma è più comune tra le donne anziane che sono in cura istituzionale e hanno disturbi neuropsichiatrici associati. [5] [6] [7]

Fisiopatologia

Il fecaloma nel colon si forma per un bilancio idrico negativo, un' alimentazione povera di fibre e un intestino con una peristalsi rallentata, può essere presentarsi da giorni ed essere silente, ma il continuo contatto tra le feci dure e la mucosa del colon causa un aumento della secrezione di muco che se espulso frequentemente può far si che il paziente o i familiari si rechino dal medico per la diarrea (pseudodiarrea o diarrea paradossa). 
Il fecaloma può provocare anche un aumento della pressione intraluminale nel colon che causando una diminuzione locale della perfusione della mucosa e della parete del colon può portare a segni clinici di infiammazione localizzata con sintomi di colite, ulcerazioni fino alla perforazione. Quando si verifica la perforazione stercorale, la sede più frequente è il colon sigmoideo. 
La perforazione stercorale che si verifica nella regione rettosigmoidea è attribuita alle feci che sono più dure nel rettosigmoide. Inoltre, il diametro del sigmoide è il più stretto nel colon. Questi fattori portano ad un aumento della pressione intraluminale e provocano ipoperfusione della perforazione dell'involucro della parete antimesenterica. La massa fecale impattata può causare la compressione di strutture adiacenti come vescica urinaria, [8] [9]

Storia clinica e fisica del paziente

I pazienti con fecaloma spesso presentano una storia di incapacità di evacuare spontaneamente le feci e si lamentano di costipazione totale. Nella maggior parte dei casi, è presente una storia associata di progressiva distensione addominale con crescente disagio o dolore addominale. I risultati dell'esame obiettivo spesso rivelano un addome disteso. In individui di corporatura magra o emaciati, le masse fecali dure possono essere palpabili lungo il colon. Occasionalmente, i pazienti possono anche presentare una diarrea spuria o da traboccamento. 
Nel paziente ricoverato il monitoraggio delle evacuazioni consente di rilevare una mancata evacuazione superiore ai 3 giorni.
La diagnosi medica di fecaloma si basa principalmente sui segni clinici, sull'anamnesi delle abitudini intestinali e un esame fisico completo che includa un esame rettale digitale.

Valutazione

Un esame rettale digitale è obbligatorio come prima valutazione diagnostica per confermare la diagnosi di fecaloma. 
Quando un esame rettale non rivela fecaloma o masse fecali dure nel retto, dovrebbe essere considerata la possibilità di fecaloma più prossimale nell'intestino o la presenza di altre cause, come la stenosi o il volvolo del colon. L'imaging radiologico più utile e comunemente usato è una TC dell'addome con contrasto somministrato per via orale o rettale. Una semplice radiografia dell'addome può, a volte essere sufficiente per rivelare il sovraccarico fecale del colon con conseguente distensione dello stesso colon nel segmento prossimale alla regione del fecaloma. 

Trattamento/Gestione

Le opzioni di trattamento sono l'evacuazione digitale della massa fecale interessata o la somministrazione rettale di agenti ammorbidenti delle feci, solitamente clisteri o supposte. [10] [1] [11]

Il monitoraggio dell'idratazione e dell'alimentazione associata alla rilevazione della frequenza delle evacuazioni hanno una valida funzione nella prevenzione.

Disinserimento manuale

In molti casi di fecaloma è necessaria la rimozione manuale attraverso l'esplorazione rettaleQuesta è una procedura utile se si possono palpare le feci dure nell'ampolla rettale. La procedura viene eseguita al meglio utilizzando un'ampia lubrificazione e rimuovendo delicatamente le feci interessate con il dito indice. La procedura può essere più complessa ed eseguita da un chirurgo anche con l'uso di un anoscopio e di un'aspirazione. La maggior parte dei pazienti trova un sollievo immediato una volta eseguita la rimozione delle feci.

Il fecaloma prossimale e distale

Se la radiografia addominale rivela che il fecaloma si trova distalmente, l'uso di clisteri e supposte può essere utile. Il clistere viene somministrato al meglio con un catetere di Foley morbido risalendo nel sigma, deve rendere morbide feci che sono dure per cui la soluzione deve risalire lentamente e cercare di restare in sede per il maggior tempo possibile. È importante somministrare piccole quantità di clistere a velocità costante in modo da non creare disagio nel paziente. Una volta somministrato il clistere, si può aiutare il processo di evacuazione massaggiando delicatamente il basso addome. Questo processo potrebbe dover essere ripetuto più volte fino a quando non passa solo il liquido limpido. 

Prestare attenzione a quanto segnalato dal paziente il disagio è normale, ma il dolore no. Se un paziente lamenta del dolore, è meglio fermare il clistere e rivalutare.

Il fecaloma prossimale è trattato meglio con un lassativo a base di polietilenglicole. Potrebbe essere necessario somministrare da 1 a 3 litri di polietilenglicole in un periodo di ore prima che si veda una risposta. Se si verificano crampi addominali e nausea, non deve essere ingerito più polietilenglicole. 

Un altro lassativo che può aiutare con l'occlusione prossimale è il citrato di magnesio.

Il polietilenglicole può essere somministrato per via orale se si escludono condizioni come il volvolo o l'ostruzione intestinale strutturale dovuta a qualsiasi causa. 

Per prevenire le recidive, viene somministrato un  lassativo o integratore di fibre con maggiore assunzione di acqua dopo l'evacuazione della massa fecale colpita. Una valutazione e un intervento chirurgico precoci sono necessari se vi sono segni associati di peritonite. 

La perforazione stercorale è associata ad un'elevata mortalità nell'anziano se non riconosciuta e trattata precocemente.

Il fecaloma di bario

A volte il fecaloma si verifica dopo uno studio con il bario perchè  non esendo solubile in acqua può diventare una massa solida dura una volta che l'acqua viene assorbita. È più probabile che il bario si verifichi in pazienti . Il fecaloma di bario è molto comune nelle persone che hanno subito un qualche tipo di procedura di bypass intestinale o che hanno già un'anomalia funzionale o anatomica del tratto gastrointestinale inferiorePer prevenire l'occlusione del bario, tutti i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a consumare liquidi extra. In alcuni casi può essere utile l'uso di un lassativo osmotico come il sorbitolo o il latte di magnesia. L'occlusione del bario è solitamente osservata su semplici radiografie addominali. A volte può esserci una perforazione del colon, che può essere visualizzata anche sulla semplice radiografia. Se si nota una perforazione, è necessario un intervento chirurgico immediato. Se non c'è perforazione, la rimozione del bario viene eseguita in modo simile al fecaloma.

Chirurgia gastrointestinale inferiore e rettale

In molte persone che hanno subito la riparazione delle fistole anali e la rimozione delle emorroidi, il fecaloma è piuttosto raro ma la stitichezza è molto comune. La ragione del fecaloma è multifattoriale e correlata all'uso di oppiacei, spasmo dello sfintere, edema intorno ai tessuti anali e paura di andare in bagno. Nella maggior parte dei casi lievi è sufficiente la somministrazione di un clistere; ma nei casi più gravi, potrebbe essere necessario eseguire il disinserimento manuale in sala operatoria. Il paziente di solito avrà bisogno di un certo tipo di anestesia per rilassare il complesso dello sfintere anale prima che il fecaloma possa essere rimosso. Questi pazienti sono incoraggiati a cambiare il loro stile di vita, bere molta acqua, fare esercizio e seguire una dieta ricca di fibre per prevenire la stitichezza.

Diagnosi differenziale

  • Stipsi
  • Sindrome delle feci ispessite

Prognosi

Il fecaloma è un problema significativo ma prevenibile nella popolazione anziana all'interno di ospedali e altre istituzioni. Il modo migliore per trattarlo in primo luogo è prevenire che si sviluppi. La causa della stitichezza dovrebbe essere identificata precocemente e gestita in modo appropriato. Il paziente deve essere istruito sulle misure di stile di vita e sulle abitudini alimentari per prevenire il fecaloma. Sfortunatamente, il fecaloma ricorrente è molto comune nei pazienti anziani e istituzionalizzati. Spesso questi pazienti si presentano al pronto soccorso perché i sintomi che si presentano possono imitare altre sinistre patologie intestinali.

Complicazioni

  • Perforazione stercorrale (dovuta al fecaloma stesso o alla somministrazione di clistere)
  • Disagio rettale
  • Incontinenza fecale
  • Incontinenza urinaria

Assistenza postoperatoria e riabilitativa

  • Una volta che il fecaloma è stato risolto, la causa dovrebbe essere esplorata.
  • Dopo una preparazione intestinale, deve essere eseguito un clistere di bario o una colonscopia di screening
  • Devono essere valutati i profili tiroidei e metabolici.
  • Altri fattori che devono essere corretti includono depressione, mancanza di esercizio fisico e accesso inadeguato ai servizi igienici.

Consulenti

  • Gastroenterologo
  • Chirurgo generale

Educazione del paziente

  • Migliorare la mobilità
  • Aumentare l'idratazione
  • Aggiungere fibre alla dieta

Prevenzione

La chiave per una gestione efficace del fecaloma è una strategia di gestione preventiva e attiva con il riconoscimento precoce della costipazione grave e un intervento tempestivo per prevenire il verificarsi del fecaloma. Questo approccio proattivo preverrà la morbilità e aumenterà la qualità della vita tra i pazienti anziani e ospedalizzati.

Migliorare i risultati del team sanitario

Il fecaloma è un grave disturbo gastrointestinale che colpisce molti anziani. Il disturbo viene gestito al meglio con un team interprofessionale che comprende un gastroenterologo, infermiere, farmacista, neurologo, assistente sociale e fisioterapista. 
Il farmacista dovrebbe assicurarsi che il paziente non stia assumendo farmaci che rallentino i movimenti intestinali e la polifarmacia dovrebbe essere evitata. 
Il dietista dovrebbe incoraggiare un aumento dell'assunzione di liquidi e una dieta ricca di fibre. Sia l'esercizio che la deambulazione sono di vitale importanza. 
Ma di solito è l'infermiera che deve effettivamente gestire il paziente con fecaloma. L'educazione della famiglia e del paziente sulle abitudini alimentari e sullo stile di vita è essenziale se si vuole prevenire le recidive. Se la stitichezza cronica non può essere curata, allora bisogna fare dei tentativi per migliorare la qualità della vita. [12] [13] [14] (Livello III)
Risultati
Costipazione e fecaloma possono influenzare la qualità della vita. Nonostante la disponibilità di farmaci, la recidiva di costipazione e fecaloma rimane un problema cronico. 15] [16] (Livello III) Molti di questi pazienti sono anziani, non deambulanti e risiedono in una casa di cura. Pertanto, è importante migliorare la qualità della vita piuttosto che sottoporre questi pazienti a interventi chirurgici drastici o procedure invasive regolari che possono anche causare complicazioni. 

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Liberamente tradotto da:Fecal Impaction
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Last Update: July 10, 2021.

 

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Bookshelf ID: NBK448094PMID: 28846345