L'errore è sempre in agguato: a Vimercate è successo l'irreparabile e, in seguito ad una trasfusione errata è deceduta una paziente.
L'infermiere e il medico di reparto devono seguire rigide procedure che sono decise in ogni passaggio dalla legge, la rigidità di questo processo purtroppo vede nell'errore umano l'unica falla del sistema.
La paziente era ricoverata e l'11 settembre 2019 ha fatto un intervento di protesi d'anca, due giorni dopo l'intervento si era resa necessaria una trasfusione.
Il Giorno nella pagina dedicata alla cronaca Monza Brianza non riesce a fare chiarezza e cito:
"FATALE CASO OMONIMIA" - Successivamente la signora era stata sottoposta, per necessità post chirurgica, ad una trasfusione di sangue". "La paziente, in seguito, ha avuto una seria crisi emolitica tanto da imporre un ricovero in rianimazione. (LINK) La paziente è poi deceduta in rianimazione.
L'omonimia è raro che accada in reparto ma si può verificare, due persone con lo stesso cognome di solito mettono in allerta e vengono evidenziate anche nel passaggio delle consegne.
Quando c'è un'omonimia con nome e cognome l'allerta deve essere sempre massima perchè l'errore può capitare in tante fasi dell'assistenza.
Il dramma di una perdita improvvisa è irrecuperabile, la comprensione dell'accaduto può essere di esperienza perchè non accada più e la condivisione dell'accaduto forse sarà data da un comunicato dell'azienda stessa oppure diventerà informazione riservata del risk managment aziendale.
L'ispezione ministeriale è stata rapida e il giorno e Repubblica aggiungono informazioni che chiariscono la dinamica dell'errore.
Errore umano.
Medico e infermiere sono andati dalla paziente sbagliata, la trasfusione era stata richiesta per l'altra paziente.
L'identificazione al letto del paziente è stata parziale, viene riferito che è stata interrotta dalle domande della paziente e quindi la sacca di sangue è stata collegata lo stesso (fonte Repubblica.it).
L'errore umano può accadere per tanti motivi quando si va dal paziente per fare una trasfusione, ci sono due operatori sanitari, medico e infermiere, potrebbe andarci solo il medico o solo l'infermiere, invece la procedura richiede un lavoro in team, la presenza di entrambi è necessaria perchè una sta facendo e l'altro controlla che sia fatto tutto bene. Se manca una parte non si procede.
L'infusione nei primi minuti deve essere fatta in presenza di entrambi e successivamente l'infermiere, nei primi 15 minuti deve controllare per 3-4 volte il paziente e il medico essere al piano immediatamente raggiungibile, proprio per agire tempestivamente in caso di reazioni emolitiche.
L'errore trasfusionale ha visto il trasferimento in rianimazione e forse complice l'età e lo stress dell'intervento la paziente non ce l'ha fatta.
Come evitare che accada ancora?
Personalmente mi è capitato di dover gestire anche 3 trasfusioni "contemporaneamente" e una dopo l'altra si mettono. nel mio caso la coordinatrice aveva deciso di assegnarmi solo alle trasfusioni, senza rispondere a campanelli e/o familiari, nessun altro doveva toccare le sacche di sangue.
Primo step, controllare che il paziente abbia una via funzionante, collegare la sacca, se questa non scende è una brutta figura e una perdita di tempo.
Step 2 cartelle pronte ogniuna con la sacca di sangue e il materiale per l'emotrasfusione vicina.
Step 3 dal paziente, verifica dell'identità e corretta informazione, se il paziente ha dubbi partecipare al colloquio, quindi TC e PA.
Step 4 a trasfusione sospesa e sacca rimandata in emoteca (perchè integra) se il paziente è febbrile, iperteso (rarissimo) o se l'anagrafica non corrisponde, quest'ultimo caso è successo perchè era stato caricato male in cartella e il paziente era registrato come nato 01/06/50 e invece ha riferito che era nalto il 10/06/50, verificato il documento.
Step 4 b, anagrafica consenso tutto ok, si collega il deflussore specifico per emotrasfusione, lo si riempie e si inizia la trasfusione, medico presente.
Step 5 a la trasfusione viene infusa ad un paziente che a riposo a letto "sta bene" e durante tutte l'emotrasfusione che dura dai 60 ai 90 minuti non deve accadere nulla di nuovo.
Step 5 b se compare sudorazione, brividi, ipotensione, qualsiasi cosa, la trasfusione di interrompe e si mantiene la via venosa e il medico arriva con urgenza e deciderà la terapia del caso.
Il lavoro può avere momenti frenetici, non importa, si tira il freno a mano e si rallenta il ritmo la trasfusione deve avere sempre la massima attenzione, tutto il resto si rimanda.
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