Il titolo della raccomandazione del Ministero della Salute è chiaro su quali possono essere gli effetti di un errore nella terapia, la riparazione a questo errore, però, è più complicato, perchè richiede la collaborazione di figure professionali diverse.
L'infermiere è in prima linea perchè somministra la terapia, ma spesso ci sono condizioni favorenti l'errore, per fortuna però, il più delle volte molti farmaci non hanno un effetto collaterale.
Il rischio di errore nella terapia è presente durante tutta la filiera di gestione del farmaco in ospedale:
approvvigionamento,
immagazzinamento,
conservazione,
prescrizione,
preparazione,
distribuzione,
somministrazione
e monitoraggio.
Le Aziende sanitarie dovrebbero dotarsi di strumenti e acquisire metodologie di lavoro per impostare un trattamento terapeutico che risulti corretto e completo in tutti i suoi aspetti e che risponda a requisiti di sicurezza come ad esempio:
adozione di procedure/protocolli aziendali codificati e condivisi tra gli operatori;
elaborazione di un piano della sicurezza aziendale che consideri in maniera rilevante l’analisi degli errori in terapia e le azioni preventive e mitiganti da intraprendere;
predisposizione di una lista di farmaci ad “alto rischio”;
definizione di un piano della formazione del personale strutturato e specifico per la sicurezza dei farmaci;
promozione di iniziative per favorire la comunicazione tra gli operatori sanitari;
predisposizione di un protocollo sulle modalità di comunicazione specifica degli eventi avversi;
individuazione di percorsi diagnostico terapeutici;
stesura di capitolati di acquisto ed acquisizione dei farmaci con particolare attenzione all’aspetto della sicurezza dei pazienti;
elaborazione di procedure ad hoc per la gestione delle scorte in farmacia ed in reparto;
introduzione di tecnologie informatizzate (in base alle risorse economiche e umane);
definizione di misure di monitoraggio con le quali seguire la terapia sia in termini di efficacia che di possibili effetti collaterali (ad esempio, livelli plasmatici del farmaco, indici di funzionalità che possono essere modificati dalla terapia);
provvedere in modo continuativo al monitoraggio e valutazione dell’impiego corretto dei farmaci in relazione anche alla frequenza degli eventi avversi verificatisi.
L'attenzione agli errori è necessario poiché è dimostrato che le cause di tali errori sono spesso riconducibili a:
mancanza di informazioni,
scarsa o inadeguata comunicazione,
calo di attenzione,
stanchezza,
carenze organizzative (ad esempio, luoghi di lavoro rumorosi).
Il documento del Ministero della Salute offre una panoramica sul da farsi da parte delle aziende ospedaliere e ne consiglio la lettura.
Pagina web del Ministero della Salute
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- Raccomandazione 7 - Farmaci ()
- Raccomandazione 7 - Feedback ()
- Racc. n. 7 - I implementazione (indagine 2009) ()
- Racc. n. 7 - II implementazione (indagine 2011) ()
Glossario
Errore in terapia (medication error)
Qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da:
Errore di prescrizione
Riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione.
Errore di trascrizione/ interpretazione
Riguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o di scrittura.
Errore di etichettatura/confezionamento
Riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci.
Errore di allestimento/preparazione
Avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili), può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso.
Errore di distribuzione
Avviene nella fase di distribuzione del farmaco, quando questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti.
Errore di somministrazione
Avviene nella fase di somministrazione della terapia, da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso.
Evento avverso (Adverse event)
Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è “un evento avverso prevenibile”.
Evento sentinella (Sentinel event)
Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell’organizzazione si renda opportuna a) un’indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l’implementazione delle adeguate misure correttive.
Farmaci ad alto rischio (High-alert medication)
Sono quei farmaci che hanno un rischio elevatissimo di provocare danni significativi ai pazienti quando vengono usati in modo inappropriato.
Glossario per la Sicurezza dei pazienti, Ministero della Salute, 2006