Nel precedente articolo Iodopovidone e Clorexidina, indicazioni e controindicazioni un documento aziendale riportava la resistenza dei batteri Pseudomonas, Proteus, Serratia, Aspergillus.
Cercando su PubMed "Chlorexidine resistance" si apre un mondo di articoli ma è prima necessario approfondire l'argomento resistenza.
La Clorexidina è ampiamente utilizzata per la disinfezione delle mani, in quanto la diffusione dei microrganismi in un ambiente ospedaliero e la loro capacità di causare malattie sui pazienti è noto da oltre 150 anni grazie al dr. Ignác Fülöp Semmelweis.
L'igiene delle mani è un problema e anche l'OMS lo ha ricordato in una campagna mondiale, con poster dedicati che consigliavano anche l'uso di soluzioni disinfettanti (LINK), la riduzione della trasmissione di patogeni da un paziente all'altro è ancora più determinante se questi sono resistenti agli antibiotici.
L'antibiotico resistenza è un problema enorme perchè un batterio che diventa resistente richiede dosaggi e/o farmaci diversi dallo standard.
Il batterio ottiene la resistenza agli antibiotici a causa di mutazioni geniche che modificano i punti di attacco dell'antibiotico, questi batteri resistenti si motliplicano per duplicazione ed inoltre trasmettono la propria resistenza ad altri batteri filogeneticamente affini attraverso i plasmidi.
La riduzione del numero di antibiotici efficaci ha determinato un uso mirato degli antibiotici e la formazione del Gruppo Italiano Stewardship Antimicrobica (LINK).
In pratica se il MMG o il dentista consigliano l'amoxicillina come antibiotico ad ampio spettro, non vedrò utilizzato lo stesso antibiotico in sala operatoria come profilassi, si deve usare un prodotto diverso dove la probabilità di incontrare batteri resistenti è bassa.
I disinfettanti sono sostanze che hanno un'azione biocida ovvero uccidono i microrganismi in diversi modi, ma i batteri si adattano ed acquisiscono resistenza ai disinfettanti modificando il loro DNA presente nei plasmidi e quindi modificano i punti di attacco dell'antibiotico o del disinfettante.
Le soluzioni alcoliche hanno una concentrazione di alcool efficace, ma l'alcol evapora e la presenza di concentrazioni non efficaci seleziona i batteri che producono biofilm, Slany et al., AEM 2017.
Qual è la connessione fra i batteri resistenti agli antibiotici e la clorexidina?
La resistenza dei batteri si propaga ai batteri della stessa famiglia attraverso elementi di DNA mobili (che si trasferiscono attivamente da batterio a batterio) chiamati plasmidi, trasposoni, integroni ecc..
La clorexidina è un disinfettante e come tale avrà i suoi batteri resistenti, il problema che emerge è che quando il batterio ottiene la resistenza alla Clorexidina sono coinvolti anche i geni che gli offrono un vantaggio nella resistenza agli antibiotici.
Gli studi sono attivi da un decennio, il 2019 vede la pubblicazione di studi dedicati alla resistenza alla Clorexidina:
2019, marzo: "Conjugative and replicative biology of the Staphylococcus aureus antimicrobial plasmid, pC02" PubMed lo studio segnala che nello stafilococco aureus è presente il gene pC02 in un plasmide che gli conferisce antibiotico resistenza, il plasmide conteneva anche il gene della resistenza alla clorexidina qacA.
2019, febbraio: "Proteomic Analysis of of Gram-Negative Bacteria to and Impacts on Susceptibility to Colistin, Antimicrobial Peptides, and Ceragenins" PMC full text, lo studio riporta che su pseudomonas aeruginosa resistente alla Clorexidina il batterio è meno suscettibile agli antibiotici.
2019, febbraio: "Chlorhexidine exposure of clinical strains of Klebsiella pneumoniae leads to acquired resistance to this disinfectant and colistin".PubMed lo studio cerca di capire se la clorexidina ha imposto una pressione selettiva sui batteri e quindi ne ha favorito una resistenza adattativa e crociata, alla fine hanno notato anche un effetto sulla velocità della crescita.
2019, febbraio: "Decreased susceptibility to and distribution of qacA/B genes among coagulase-negative Staphylococcus clinical samples". PubMed lo studio rileva che dove i batteri usati sono multiresistenti sono anche meno suscettibili alla clorexidina.
2019, febbraio: "SmvA is an important efflux pump for cationic biocides in and other Enterobacteriaceae " PMC full text, gli autori hanno identificato la proteina che espelle i cationi e consente una resistenza alla clorexidina, resistenza che aumenta di 70 volte l'espressione della proteina se c'è un utilizzo di octenidina.
Gli studi in laboratorio per identificare i geni responsabili della resistenza agli antibiotici e ai disinfettanti sono come delle radiografie dove abbiamo delle immagini che ci offrono informazioni e perchè non crederci, c'è anche la persona davanti che sta male, ma negli studi in laboratorio scopriamo delle regole e potremmo pensare che sono solo teorie ci serve il caso clinico.
2019, febbraio: "Clinical and Molecular Characteristics of qacA/B-Positive Methicillin-resistant Staphylococcus aureus Causing Bloodstream Infections.." PubMed lo studio molecolare su 246 campioni raccolti dal 2010-2016 provenienti da infezioni ematiche MRSA in un ospedale della Corea del sud e rilevano che i batteri hanno un vantaggio nella resistenza alla Clorexidina.
2019, aprile: "A novel multidrug-resistant PVL-negative CC1-MRSA-IV clone emerging in Ireland and Germany likely originated in South-Eastern Europe". Elsevier Full text, lo studio analizza che batteri resistenti provenienti da Irlanda, Germania e Romania sono cloni di un corrispondente trovato in Australia, hanno il plasmide qacA e sono resistenti alla Clorexidina.
I casi clinici ci sono, i batteri sono ubiquitari e attraversano il mondo, ma cosa dicono gli esperti di evidence, davanti a tanti casi hanno modo di fare revisioni sistematiche?
Il 2019 ne riporta 2 molto interessanti.
2019: gennaio Review: Risks and benefits of using gluconate in handwashing: A systematic literature review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30642673 questo studio ha un abstract nei soliti termini che mettono un dubbio perchè la statistica delle revisioni non può essere una scienza esatta, ma probabile e riporto: Mancano ancora forti prove riguardo ai rischi e ai benefici di CHG per HH(hand hygiene). A causa del potenziale rischio di selezione di mutanti che trasportano geni per resistenza crociata a CHG e antibiotici, è consigliabile riservare l'uso di CHG per scopi diversi da HH.
La revisione mirata a comprendere i benefici alla fine ha sconsigliato l'uso di clorexidina per l'igiene delle mani, il perchè lo spiega la revisione pubblicata a febbraio.
2019: febbraio Review Antibiotic Resistance Can Be Enhanced in Gram-Positive Species by Some Biocidal Agents Used for Disinfection Antibiotics full text la revisione riporta i dati dell'effetto di un'aumentata antibiotico resistenza causata dall'uso dei disinfettanti e fra questi la clorexidina che dopo la disinfezione delle mani offriva una maggiore probabilità di colonizzazione da batteri resistenti. (anche altri disinfettanti sono stati studiati).
Che cosa possiamo fare?
Noi possiamo solo:
- constatare il paradosso, l'uso inappropriato della clorexidina ha favorito la selezione? quindi la diffusione di batteri resistenti? e soprattutto attraverso le mani degli operatori sanitari. La rilevazione di batteri resistenti ha determinato un aumento dell'uso di clorexidina per le mani fino ad arrivare ad un giro da 5 miliardi di dollari su di un solo disinfettante (a cui si aggiungono reazioni avverse e anafilassi LINK articolo),
- essere consapevoli che usando in modo errato soluzioni alcoliche per le mani possiamo favorire la selezione di batteri che si difendono con il biofilm.
Quando avverrà il cambiamento?
La decisione di usare disinfettanti ad ampio spettro è iniziata dall'OMS, approvata dal Ministero e poi dalle aziende sanitarie che hanno attivato gli appalti, a questo si aggiunge che chi fa ricerca non è motivato a negare le scelte del proprio dirigente e se tutto va bene il cambiamento avverrà fisiologicamente fra 20 anni, quando ci sarà un cambio generazionale, ma spero di sbagliarmi.
Le linee guida basate su evidenze potrebbero portare a dei cambiamenti, ma sono realizzate con una metodologia complessa e possono passare anche 10 anni prima di una revisione, ad esempio CDC di Atlanta 2002 poi 2011.
Dobbiamo smettere di usare i disinfettanti per mani?
Assolutamente NO, perchè malgrado sembri che ci sia una correlazione con l'aumento di batteri antibioticoresistenti è comunque una barriera, come infermieri sappiamo che possiamo usare bene le nostre mani con una buona tecnica asettica, avere chiari gli spazi d'azione quali il pulito e lo sporco e chiedere ad un collega di aiutarci se i passaggi sono difficili.
La decisione di usare la clorexidina in modo sistematico o solo in sala operatoria dovrebbe essere presa come strategia aziendale condivisa, non avrebbe senso in enrambi gli ambienti.
Gli studi ci devono offrire una scelta consapevole su come agire, che si dovrebbe tradurre a sua volta in un riconoscimento dei tempi necessari per agire bene che devono includere anche la formazione e il retraining delle tecniche da effettuarsi negli ambienti di lavoro, queste decisioni dipendono solo in parte dalla volontà degli operatori sanitari.
Bibliografia italiana e risorse web:
2019: SmvA is an important efflux pump for cationic biocides in Klebsiella pneumoniae and other Enterobacteriaceae
2017: Cross-Resistenze tra antibiotici ed agenti disinfettanti: una problematica emergente LINK abstract
2017: FDA: warning su clorexidina. A rischio un business da 5,6 mld di dollari, LINK articolo
2017: risoluzione europea per incoraggiare la ricerca sui rapporti della resistenza clorexidina e colistina (LINK)
Immagine resistenze tratta dalle Slide dott Antonelli
2016: L’uso della clorexidina può causare resistenza alla colistina (LINK)
2016: L’uso di clorexidina e la sua correlazione all’antibiotico-resistenza (LINK)
1982: Isolation of Chlorhexidine-Resistant Pseudomonas aeruginosa from Clinical Lesions
La bibliografia in inglese è negli articoli, per vedere gli aggiornamenti degli ultimi articoli su:
PubMed il LINK chlorhexidine+resistance
Journal of clinical Microbiology https://jcm.asm.org/search/Chlorhexidine
Pubblicato su quotidianosanita.it Clorexidina: scoperto negli stafilococchi un nuovo potente gene di resistenza